為貫徹落實上海市人民政府令第93號文：《上海市工傷保險實施辦法》，加強工傷人員就醫(yī)和醫(yī)療費用結(jié)算管理，保障工傷人員獲得及時有效的醫(yī)療服務，合理使用工傷保險基金，本市制定了《上海市工傷就醫(yī)和醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法的通知》，建立中心系統(tǒng)與醫(yī)院“醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)”系統(tǒng)的接口規(guī)范，實施網(wǎng)上結(jié)算。2014年正式啟動。
我院目前已完成該項信息軟件與醫(yī)保接口對接，成功進行一名上海市工傷患者的醫(yī)療費用網(wǎng)上結(jié)算。現(xiàn)將我院為上海市工傷人員就診、住院的醫(yī)療服務相關政策性信息及操作流程下發(fā)通知各部門，以便掌握并正確執(zhí)行，為我院的醫(yī)療市場拓展、為上海市醫(yī)保就醫(yī)人群(上海市工傷)的醫(yī)療服務作出積極努力!
一、上海市工傷就醫(yī)和醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法條例，政策性信息：(節(jié)選)
1、本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)為本市工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu))。工傷人員治療工傷應當?shù)奖臼卸c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
2、工傷人員治療工傷時應當出示工傷認定書，定點醫(yī)療機構(gòu)收治工傷人員時應當核對工傷人員的身份信息、工傷信息以及參保信息。
3、定點醫(yī)療機構(gòu)應當堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的醫(yī)療原則，接受市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所的監(jiān)督檢查。
4、工傷人員治療工傷應當使用社會保障卡(醫(yī)療保險專用卡)，特殊情況下用人單位或者工傷人員也可用現(xiàn)金先期支付工傷醫(yī)療費用。
5、工傷人員治療工傷所需醫(yī)療費用符合國家和本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，由工傷保險基金支付。
6、本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準按照本市有關基本醫(yī)療保險診療項目范圍、用藥范圍以及醫(yī)療服務設施范圍等規(guī)定執(zhí)行。
7、工傷人員確因搶救需要發(fā)生超出國家和本市工傷保險藥品目錄的工傷醫(yī)療費用.由治療工傷的定點醫(yī)療機構(gòu)出具證明并加蓋公章，報市社會保險事業(yè)管理中心(以下簡稱社保經(jīng)辦機構(gòu))核準后，由工傷保險基金支付。
8、從業(yè)人員發(fā)生事故傷害或者患職業(yè)病被認定為工傷前治療工傷的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)按照本市基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)區(qū)縣人力資源和社會保障局認定為工傷后，前期從基本醫(yī)療保險基金支付的工傷醫(yī)療費用，由社保經(jīng)辦機構(gòu)按月從工傷保險基金退還至基本醫(yī)療保險基金。(注明：工傷結(jié)算費用不占用我院醫(yī)�；鸬亩~。)
9、從業(yè)人員發(fā)生事故傷害或者患職業(yè)病被認定為工傷后治療工傷的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)予以記賬并于每月上旬向所在地區(qū)縣醫(yī)療保險事務中心(以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))申報核定。社保經(jīng)辦機構(gòu)應當在收到審核意見與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算工傷醫(yī)療費用。
10、用人單位或者工傷人員按照本辦法規(guī)定先期支付的工傷醫(yī)療費用，由用人單位、工傷人員或者其近親屬持身份證、工傷認定書、門診急診病歷、出院小結(jié)、單位先期支付憑證、醫(yī)療費用專用收據(jù)及清單等有關資料到社保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。
二、醫(yī)院對工傷人員醫(yī)療服務檢查、診治并接收住院操作流程
1、 收治工傷人員時：首先出示工傷認定書進行身份信息、工傷信息核對。附圖片：
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2、出示社會保障卡(醫(yī)療保險專用卡)，二者齊全方可進入系統(tǒng)結(jié)算。
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3、 如證件提供不全，特殊情況下用人單位或者工傷人員也可用現(xiàn)金先期支付工傷醫(yī)療費用，按照滬醫(yī)保工傷范圍的收費標準執(zhí)行操作過程，便于到指定部門報銷。
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4、 掛號收費窗口對出示的工傷信息確認無誤后，按照工傷就醫(yī)需求進行收費結(jié)算。(印章：上海市工傷醫(yī)療→ 為臨床醫(yī)療提供信息、滬工傷醫(yī)保結(jié)算→財務結(jié)算 )
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5、 臨床醫(yī)療就診掛號、門診檢查、治療及辦理住院：按照工傷診斷疾病在醫(yī)保指定范圍內(nèi)遵循“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的醫(yī)療原則。
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6、工傷人員治療工傷所需醫(yī)療費用符合國家和本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。結(jié)算標準區(qū)分不同在分類自負部分100%報銷，但是不在醫(yī)保指定項目內(nèi)所發(fā)生的費用均以自費交付(現(xiàn)金)結(jié)算。
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7、我院醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)系統(tǒng)是按照《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險目錄》進行維護：臨床醫(yī)生在應用藥物過程中凡屬于醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥物均可應用、前提是“與疾病診治需求相符合”;同時注意“限工傷保險”的藥品是指符合應用情況下的藥品工傷保險基金支付不受限制。
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8、出院結(jié)算：主管醫(yī)師嚴格審核、 →主管院長審批后方可辦理出院結(jié)算。
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9、 醫(yī)保收費窗口持社會保障卡(醫(yī)療保險專用卡)按照工傷結(jié)算操作辦理結(jié)帳，醫(yī)保辦、信息科共同參與完成結(jié)算手續(xù)，財務實施月結(jié)算上報醫(yī)保辦按期返款。
10、 相關資料醫(yī)保辦保留備案。費用清單及存根聯(lián)、工傷認定書復印件醫(yī)保辦交臨床醫(yī)生放于病例后面存檔，以備監(jiān)督檢查。
該通知下發(fā)后，請門診部、臨床科室、藥械科、財務科、信息科做好本科室職責范圍內(nèi)的工作，更好的為上海市工傷患者提供醫(yī)療服務，創(chuàng)建藍十字腦科醫(yī)院醫(yī)療服務市場的品牌。
上海藍十字腦科醫(yī)院醫(yī)保辦
2014年2月26日
附1：上海市工傷認定書模板：
附2：提供醫(yī)保范圍藥品中另外僅限工傷用藥并可以支付的藥品目錄
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