硬腦膜動(dòng)靜脈瘺 (DAVF) 是顱內(nèi)少見而復(fù)雜的血管性疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。治療方法主要包括手術(shù)治療、經(jīng)動(dòng)脈血管內(nèi)治療，但由于硬腦膜動(dòng)靜脈瘺通常是多瘺口，供血?jiǎng)用}復(fù)雜，用單純動(dòng)脈栓塞難以徹底治療好，將病變完全切除則風(fēng)險(xiǎn)較高，成為臨床棘手難題。

　　近期，上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院腦血管病病區(qū)張琪博士團(tuán)隊(duì)在長海醫(yī)院方亦斌教授指導(dǎo)下，在復(fù)合手術(shù)室采用“經(jīng)皮靜脈竇直接穿刺栓塞治療硬腦膜動(dòng)靜脈瘺”技術(shù)，為一位多次治療未愈的復(fù)雜硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者成功進(jìn)行了手術(shù)，解除其病痛，術(shù)后患者臨床癥狀消除，現(xiàn)正在康復(fù)中。

▲ 張琪博士團(tuán)隊(duì)正在為患者手術(shù)

　　硬腦膜動(dòng)靜脈瘺是指動(dòng)脈與靜脈直接交通在硬腦膜及其附屬物大腦鐮和小腦幕的一類血管性疾病，顱內(nèi)外的供血?jiǎng)用}直接與顱內(nèi)靜脈竇溝通，也稱為硬腦膜動(dòng)靜脈畸形。

　　該病約占顱內(nèi)血管畸形的 5%~15% 左右，可發(fā)生在硬腦膜的任何部位，常見于成年人。發(fā)病機(jī)制不明，也可以是外傷、醫(yī)源性、腫瘤、炎癥等因素導(dǎo)致的頸內(nèi)或頸外動(dòng)脈的腦膜分支破入海綿竇。

　　其臨床表現(xiàn)與瘺口的大小、靜脈引流的方向密切相關(guān)，瘺口越大癥狀越重;經(jīng)碟頂竇或基底靜脈向顱內(nèi)引流，靜脈高壓，可表現(xiàn)為頭痛頭暈，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腦出血;向眼靜脈引流，可表現(xiàn)為眼球突出或搏動(dòng)、結(jié)膜充血水腫、眼球活動(dòng)受限;向巖上竇或巖下竇引流，可表現(xiàn)為耳鳴，聽診器可在眼部、顳部、乳突部聞及吹風(fēng)樣雜音。壓迫健側(cè)，表現(xiàn)可加重。

　　血管內(nèi)介入治療是顱內(nèi)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺治療的首選治療方法。隨著Onyx(新型栓塞劑)時(shí)代的到來，經(jīng)血管內(nèi)途徑治療硬腦膜動(dòng)靜脈瘺獲得了突飛猛進(jìn)的進(jìn)展。血管內(nèi)治療硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，大體上可分為經(jīng)動(dòng)脈途徑和靜脈途徑。不管何種途徑，患者必須存在適合微導(dǎo)管超選的路徑，使得栓塞導(dǎo)管可以到達(dá)瘺口，從而確保 Onyx 膠可以彌散至引流靜脈端，完全閉塞引流靜脈，才能徹底治療硬腦膜動(dòng)靜脈瘺。

　　有研究認(rèn)為，靜脈途徑比動(dòng)脈途徑更安全，且具有更高的即刻完全栓塞率，近年來，經(jīng)靜脈端治療取得較好效果。

　　《2015美國硬腦膜動(dòng)靜脈瘺指南》指出，如海綿竇區(qū)動(dòng)靜脈瘺，常選擇經(jīng)巖下竇或眼上靜脈入路作為首選入路。同樣，經(jīng)靜脈入路還可以用于治療許多顱底部瘺，如枕髁靜脈，緣竇，乙狀竇、橫竇和巖上竇。

　　經(jīng)皮靜脈竇穿刺栓塞治療解難題

　　今年 67 歲的黃老漢(化名)3年前因頭部外傷在杭州一家醫(yī)院就診時(shí)發(fā)現(xiàn)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，行硬腦膜動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù);出院半年后頭痛脹痛復(fù)發(fā)，后行硬腦膜動(dòng)靜脈瘺切除術(shù);2年前復(fù)查 DSA 發(fā)現(xiàn)仍有殘余，再次行硬腦膜動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)。近期再次出現(xiàn)頭痛，后在家人陪伴下到上海求醫(yī)，慕名來到上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院就診。

▲ DSA檢查顯示，左側(cè)竇區(qū)動(dòng)靜脈瘺

　　DSA 檢查顯示，左側(cè)竇區(qū)動(dòng)靜脈瘺，靜脈瘺術(shù)后改變，供血?jiǎng)用}為枕動(dòng)脈，通過皮層靜脈引流至橫竇，左側(cè)椎動(dòng)脈通過肌支供血匯入枕動(dòng)脈。

　　張琪博士指出，該患者在外院多次治療，常規(guī)動(dòng)靜脈穿刺已無合適入路，遂決定在復(fù)合手術(shù)室下直接穿刺靜脈竇治療硬腦膜動(dòng)靜脈瘺。

　　上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院全數(shù)字化 Hybrid-OR 復(fù)合手術(shù)室又稱雜交手術(shù)室，它采用百級(jí)層流凈化系統(tǒng)，懸吊式機(jī)架系統(tǒng)，4.5米超長縱向移動(dòng)，將目前先進(jìn)的飛利浦血管造影系統(tǒng) (DSA) 直接安裝在手術(shù)室內(nèi)，同時(shí)還配備了全球先進(jìn)的德國蔡司手術(shù)顯微鏡(雙熒光)OPMI-PENTERO-900，德國 Drager 多功能麻醉機(jī)，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，Maqute 全自動(dòng)手術(shù)床等一系列先進(jìn)設(shè)備。

　　利用復(fù)合手術(shù)室條件，將外科手術(shù)和介入治療很好地結(jié)合起來，能夠同時(shí)避免單純介入手術(shù)和直接開顱手術(shù)的缺陷，較大程度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

▲ 術(shù)前定位

　　歷時(shí)1小時(shí) 瘺口栓塞成功

　　8月23日，在復(fù)合手術(shù)室，在長海醫(yī)院方亦斌教授指導(dǎo)下，張琪博士根據(jù)之前造影手術(shù)標(biāo)記點(diǎn)確定平行左側(cè)外耳道手術(shù)切口約 8cm，切開頭皮各層至顱骨，剝離骨膜，牽開，以咬骨鉗咬開一約 3cm 缺口，充分暴露橫竇。

▲ 造影確認(rèn)位置后，穿刺左側(cè)橫竇，置入 Echelon10 微導(dǎo)管

▲ 再次造影確認(rèn)位置后，填入 HELIX 6/20彈簧圈

▲ 微導(dǎo)管造影確認(rèn)后，注入 Onyx 18膠 5ml

　　經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈以單彎造影管超選至左側(cè)頸總動(dòng)脈造影明確靜脈穿刺點(diǎn)入路，予以穿刺針穿刺成功后造影明確在位，隨后 Echelon 10微導(dǎo)管到位橫竇，填入一枚彈簧圈做塞子，造影明確位置后，緩慢注入 Onxy18膠 5毫升，鑄膠彌散良好，通過靜脈逆向彌散至部分供血?jiǎng)用}內(nèi)。復(fù)查造影，見瘺口完全被栓塞，引流靜脈消失，手術(shù)成功。

　　術(shù)后患者臨床癥狀消除，精神矍鑠，現(xiàn)正在康復(fù)中。

▲ 術(shù)后影像

　　張琪博士介紹，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺在臨床上極不易被發(fā)現(xiàn)，一是因其致病原因比較輕微，一次感冒、一次幾乎沒太在意的頭部碰撞、有時(shí)甚至沒什么原因就可能引起;二是其初期癥狀輕微，頭暈、頭痛、耳鳴等，多數(shù)人往往認(rèn)為是由耳朵或神經(jīng)性等原因引起的而未進(jìn)行進(jìn) 一步檢查;三是因?yàn)橛材X膜靜脈瘺需要做全腦血管造影 DSA 檢查才能確診。所以，如患有頭暈、偏頭痛、耳鳴等癥狀的患者，經(jīng)多方面檢查未查出病因的，應(yīng)注意 DSA 篩查硬腦膜動(dòng)靜脈瘺。