腎動(dòng)脈狹窄(renal artery stenosis，RAS)，是引起高血壓和(或)腎功能不全的重要原因之一�！赌I動(dòng)脈狹窄的診斷和處理中國(guó)專家共識(shí)》指出，RAS的患病率在高血壓人群約占1%～3%，而在繼發(fā)性高血壓人群可達(dá)20%。該病如果未予適當(dāng)治療，病情往往呈進(jìn)行性加重，患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈、視物模糊等高血壓癥狀，嚴(yán)重時(shí)還可能出現(xiàn)尿毒癥、心力衰竭、高血壓腦病等并發(fā)癥。隨著病情持續(xù)惡化，部分患者會(huì)因此進(jìn)入終末期腎病，嚴(yán)重威脅患者健康。
近日，上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院學(xué)術(shù)副院長(zhǎng)、神經(jīng)內(nèi)科4A病區(qū)主任席剛明教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)順利為一位腎動(dòng)脈狹窄患者行支架置入手術(shù)。
該患者為老年男性，今年73歲。3年前，患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)右眼視物模糊，左眼失明。在外院就醫(yī)診斷為左頸總動(dòng)脈閉塞，曾行右椎動(dòng)脈起始段及左鎖骨下動(dòng)脈起始段支架置入術(shù)。術(shù)后患者左眼視力喪失，右眼視物模糊，雙下肢行走緩慢。近期，現(xiàn)患者早晨起床后自覺(jué)視物模糊明顯加重，遂至上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院尋求進(jìn)一步治療。
▲ 患者視物模糊加重
患者有10余年腦梗病史，有長(zhǎng)達(dá)10余年的高血壓病史，每天要口服藥物控制血壓，還有冠心病等慢性疾病。入院查體，患者血壓值一度達(dá)到160/76mmHg，調(diào)整用藥后雖有下降，但控制效果仍不明顯。
患者頭、頸部MRA檢查顯示“右椎動(dòng)脈支架置入術(shù)后”改變;左側(cè)頸總動(dòng)脈中遠(yuǎn)段及頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈、左側(cè)大腦中動(dòng)脈、右側(cè)大腦后動(dòng)脈未見(jiàn)明確顯示，顱底動(dòng)脈多發(fā)局灶性狹窄。
席剛明教授進(jìn)一步行DSA腦血管造影檢查，患者腦動(dòng)脈多發(fā)性狹窄(右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等)，左側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞，右側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，右側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄(狹窄率大于70%)，左側(cè)腎動(dòng)脈閉塞。
▲ 患者右側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄，左側(cè)閉塞
結(jié)合檢查結(jié)果，席剛明教授團(tuán)隊(duì)對(duì)病情開(kāi)展審慎分析評(píng)估。患者近期血壓居高不下，視力模糊加重，考慮病情與腎血管性高血壓有關(guān)。其一側(cè)腎動(dòng)脈已閉塞，左腎萎縮，左腎幾乎失去功能。如不及時(shí)治療，不僅血壓難以控制，還可能導(dǎo)致腦血管病再發(fā)及腎功能進(jìn)行性惡化，甚至發(fā)生腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。
目前，腎動(dòng)脈狹窄治療方法主要包括藥物治療、開(kāi)放手術(shù)和介入治療。藥物治療不能從根本上改善因腎動(dòng)脈狹窄引起的缺血。運(yùn)用腎動(dòng)脈支架置入等介入治療手段，能恢復(fù)腎臟正常血流灌注，保護(hù)腎臟功能，使高血壓得到控制甚至治愈。相比于開(kāi)放手術(shù)，對(duì)人體創(chuàng)傷小，具有相對(duì)安全、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，是目前臨床治療該類疾病較為成熟的治療手段。
腎動(dòng)脈位置較為特殊，要順利完成支架置入手術(shù)，需要在分毫之間運(yùn)作導(dǎo)絲完成操作、定位，十分考驗(yàn)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)手法和臨床經(jīng)驗(yàn)。席剛明教授團(tuán)隊(duì)充分完善手術(shù)預(yù)案，迎難而上，于2023年12月14日為患者行右側(cè)腎動(dòng)脈支架置入手術(shù)。一系列精細(xì)的操作下，通過(guò)球囊擴(kuò)張改善狹窄，再撤出球囊，將支架于狹窄段擴(kuò)張釋放……每一步都要既謹(jǐn)慎又到位，術(shù)中造影即可見(jiàn)狹窄明顯改善。歷時(shí)近一個(gè)小時(shí)，手術(shù)順利完成。
▲ 支架置入后狹窄明顯改善
術(shù)后，患者恢復(fù)情況良好，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。長(zhǎng)期困擾患者的高血壓等癥狀得到緩解改善，于2023年12月25日，也就是手術(shù)后不到兩周順利出院。出院時(shí)測(cè)得其血壓值為105/65 mmHg，降至理想水平。
席剛明教授指出，隨著人口老齡化的來(lái)臨和血管影像技術(shù)的普及，臨床實(shí)踐中腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)現(xiàn)率正逐年攀升�；谝延械闹改虾蛯＜夜沧R(shí)，建議以下高血壓人群篩查RAS：
(1)持續(xù)高血壓達(dá)Ⅱ級(jí)或以上，伴有明確的冠心病、四肢動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄等。
(2)高血壓合并持續(xù)的輕度低血鉀。
(3)臍周血管雜音伴有高血壓。
(4)既往高血壓可控制，降壓藥未變情況下突然血壓難以控制。
(5)頑固性或惡性高血壓。
(6)重度高血壓患者左心室射血分?jǐn)?shù)正常，但反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性肺水腫。
(7)難以用其他原因解釋的腎功能不全或非對(duì)稱性腎萎縮。
(8)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)后出現(xiàn)血肌酐明顯升高或伴有血壓顯著下降。
當(dāng)高血壓患者具備以上一項(xiàng)或多項(xiàng)臨床特點(diǎn)時(shí)，需要高度警惕RAS，到具備腎動(dòng)脈狹窄診療能力的醫(yī)院進(jìn)行檢查，以明確診斷。
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