顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種常見(jiàn)的腦血管疾病，發(fā)病率高，發(fā)病速度快，致死率致殘率極高。顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤因存在治療過(guò)程復(fù)雜、治療并發(fā)癥率高、治療后復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，其血管內(nèi)治療仍是巨大挑戰(zhàn)。近年來(lái)，血流導(dǎo)向裝置的出現(xiàn)，讓臨床醫(yī)生和患者有了更多的治療選擇。近日，上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院學(xué)術(shù)副院長(zhǎng)、神經(jīng)內(nèi)科4A病區(qū)主任席剛明教授團(tuán)隊(duì)成功應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置治療一位大型復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者，目前患者已經(jīng)順利康復(fù)出院。

　　走路摔倒意外發(fā)現(xiàn)大型復(fù)雜動(dòng)脈瘤

　　2月7日，農(nóng)歷年二十八，臨近春節(jié)，年味漸濃。然而，上海的王阿姨(化名)一家卻高興不起來(lái)。原來(lái)，當(dāng)天早上，王阿姨在外出時(shí)不慎摔倒，前額著地，傷口可見(jiàn)約3厘米長(zhǎng)裂口，伴活動(dòng)性出血，傷口周?chē)�稍腫脹，遂立即趕到附近醫(yī)院就診，索性并無(wú)大礙，給予傷口縫合三針。隨后又進(jìn)行頭顱CT檢查，示局部軟組織腫脹，顱內(nèi)未見(jiàn)明顯外傷征象，但是卻發(fā)現(xiàn)可疑動(dòng)脈瘤，瞬間讓一家人心里“咯噔”一下。

　　進(jìn)一步完善頭顱CTA示：右側(cè)椎動(dòng)脈V4段動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化。這顆深藏于顱內(nèi)的不定時(shí)“炸彈”，讓王阿姨感到惶恐不安。為尋求進(jìn)一步治療，王阿姨一家慕名求醫(yī)上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院，收治于神經(jīng)內(nèi)科7B病區(qū)。7B病區(qū)殷昌鳳主任詳細(xì)了解病情后，立即邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科4A病區(qū)主任席剛明教授、神經(jīng)內(nèi)科4A病區(qū)副主任王貴平博士會(huì)診。

　　席剛明教授團(tuán)隊(duì)為患者進(jìn)行了DSA全腦血管造影檢查。DSA檢查確診：右側(cè)椎動(dòng)脈V4段大型梭形動(dòng)脈瘤、串聯(lián)多發(fā)動(dòng)脈瘤(多發(fā)夾層動(dòng)脈瘤)，遠(yuǎn)端大動(dòng)脈瘤的瘤頸 6mm，瘤體13 mm* 15 mm，累及右側(cè)小腦后下動(dòng)脈，屬于大型復(fù)雜動(dòng)脈瘤，近端小動(dòng)脈瘤的直徑約4mm。席剛明教授、王貴平博士會(huì)診認(rèn)為，該患者的動(dòng)脈瘤有較高破裂風(fēng)險(xiǎn)，若未得到及時(shí)救治，可能導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干受壓、腦梗死甚至死亡等一系列不良后果，手術(shù)指征明確。

　　席剛明教授介紹，椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤臨床相對(duì)少見(jiàn)，年發(fā)病率為(1.0~1.5)/10萬(wàn)，具有高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)。椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的占比不到3%，其破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他部位的囊狀動(dòng)脈瘤。自然狀態(tài)下約有73%的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤會(huì)出現(xiàn)破裂出血，約40%已破裂椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤在24 h內(nèi)發(fā)生再破裂出血，除出血外，引起腦梗死的幾率也不小。

▲ 梭形動(dòng)脈瘤

　　椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：外科手術(shù)極具挑戰(zhàn)性

　　椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤往往病變節(jié)段長(zhǎng)，易累及小腦后下動(dòng)脈，而小腦后下動(dòng)脈作為椎動(dòng)脈的重要分支，供應(yīng)延髓的穿支動(dòng)脈從其近端發(fā)出，堵塞后常常會(huì)導(dǎo)致延髓處于缺血、缺氧狀態(tài)，易造成嚴(yán)重的腦梗死甚至死亡，故而對(duì)于這種累及小腦后下動(dòng)脈的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，保證小腦后下動(dòng)脈血流通暢并防止動(dòng)脈瘤破裂再出血是治療的關(guān)鍵點(diǎn)。

　　目前對(duì)于椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療通常分為2種方式：一種是通過(guò)外科手術(shù)治療，另一種是通過(guò)血管內(nèi)介入治療。不過(guò)由于椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤在形態(tài)上往往呈梭形，并無(wú)明顯的動(dòng)脈瘤瘤頸和瘤囊，所以行動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)相較于一些瘤頸明顯的動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō)難度更大。另外，V4段椎動(dòng)脈位置較深，受累的小腦后下動(dòng)脈位于后顱窩并且鄰近腦干和后組顱神經(jīng)，手術(shù)空間十分狹窄容易造成損傷，故通過(guò)外科手術(shù)技術(shù)來(lái)治療椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤存在眾多挑戰(zhàn)。故近年來(lái)血管內(nèi)介入治療已經(jīng)被廣泛認(rèn)為是治療椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的首選方法，以載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)、單純的彈簧圈栓塞以及支架輔助彈簧圈栓塞為主。

▲ 外科手術(shù)技術(shù)來(lái)治療椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤存在眾多挑戰(zhàn)

　　血流導(dǎo)向裝置化解難題

　　對(duì)于大型動(dòng)脈瘤，傳統(tǒng)的彈簧圈栓塞或支架輔助彈簧圈栓塞效果并不理想，不僅術(shù)后可能加重動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)，而且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率超過(guò)五成。近年來(lái)，血流導(dǎo)向裝置的發(fā)展更新了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療理念，即從瘤囊內(nèi)填塞向血管壁重建的轉(zhuǎn)變，對(duì)大型或巨大型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療結(jié)果產(chǎn)生了革命性的變化，開(kāi)啟了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的新紀(jì)元。

　　血流導(dǎo)向裝置，又稱(chēng)之為密網(wǎng)支架，是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤(包括巨大動(dòng)脈瘤，梭形動(dòng)脈瘤，多發(fā)串聯(lián)動(dòng)脈瘤等)的重要方法。密網(wǎng)支架置入載瘤動(dòng)脈后，不追求即刻影像學(xué)效果，一方面其血流導(dǎo)向特性引起血液在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)瘀滯;同時(shí)其為血管內(nèi)皮爬行提供支撐，最終達(dá)到動(dòng)脈瘤的解剖學(xué)治愈，使許多過(guò)去難以治療的復(fù)雜動(dòng)脈瘤得到根治。

　　為了讓患者獲得更好的預(yù)后，在征得家屬同意后，席剛明教授、王貴平博士決定采用血流導(dǎo)向裝置聯(lián)合彈簧圈來(lái)化解難題。通過(guò)改變血流方向促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血流淤滯和血栓形成，促進(jìn)支架內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞和新生內(nèi)膜組織增生，進(jìn)而依靠瘤頸的內(nèi)膜化達(dá)到修復(fù)載瘤動(dòng)脈的作用。

　　歷時(shí)2個(gè)小時(shí) 血管重建成功

　　盡管血流導(dǎo)向裝置Pipeline的治療效果顯著，但是操作難度系數(shù)也較大，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求很高。血流導(dǎo)向裝置Pipeline要求術(shù)者非常熟悉支架的性能、特點(diǎn)和關(guān)鍵步驟的注意事項(xiàng)，并且需要高超的血管內(nèi)操作技能。

▲ 席剛明教授團(tuán)隊(duì)在為患者手術(shù)

　　術(shù)中，席剛明教授在王貴平博士協(xié)助下，克服血管迂曲等困難，在微導(dǎo)管到位后緩慢釋放Pipeline血流導(dǎo)向裝置到達(dá)術(shù)前預(yù)定位置，右椎動(dòng)脈V4近段。隨后，通過(guò)Echelon-10微導(dǎo)管行動(dòng)脈瘤栓塞，向右側(cè)椎動(dòng)脈瘤內(nèi)填入大小不同的彈簧圈共計(jì)3枚，造影提示右側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤顯影減慢減少、瘤內(nèi)造影劑滯留，右椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、右側(cè)小腦后下動(dòng)脈、右側(cè)小腦前下動(dòng)脈顯影可。行3D造影見(jiàn)右椎動(dòng)脈、左椎動(dòng)脈V4段、基底動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、雙側(cè)小腦上動(dòng)脈、雙側(cè)小腦前下動(dòng)脈、雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈顯影可;行支架CT見(jiàn)支架成形滿意。術(shù)后CT檢查，顱內(nèi)未見(jiàn)出血，手術(shù)順利完成，患者獲得了理想的血管重建。術(shù)后，患者順利蘇醒，無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能缺損。目前，患者已康復(fù)出院，計(jì)劃術(shù)后3個(gè)月隨訪。

▲ 血流導(dǎo)向裝置置入、彈簧圈栓塞后

　　“如果用傳統(tǒng)的多支架覆蓋瘤頸，不僅步驟多，而且要求填塞大量彈簧圈。但我們采用血流導(dǎo)向裝置則可不用填塞或者填塞少量彈簧圈，如此一來(lái)，占位效應(yīng)就可減輕，動(dòng)脈瘤也會(huì)逐漸縮小，同時(shí)降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，降低耗材的費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者的預(yù)后，可謂一舉多得。”席剛明教授表示，血流導(dǎo)向裝置置入術(shù)可以重建血管結(jié)構(gòu)，使動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓化，逐漸萎縮消失。

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