病例介紹

　　姓名：樓XX，年齡：47歲，性別：男。

　　主訴：

　　突發(fā)神志不清14天。

　　現(xiàn)病史：

　　14天前突發(fā)神志不清，外院查頭顱CT提示“腦出血，腦疝形成”。未手術(shù)，予脫水降顱壓等保守治療。

　　查體：

　　神志昏迷，無睜眼，無發(fā)聲，肢體刺痛伸直，去腦強直。GCS評分：4分。雙側(cè)瞳孔直徑約4毫米，對光反射均遲鈍。四肢肌力查體不配合，四肢肌張力高。

　　既往史：

　　20余年前因“風(fēng)濕性心臟瓣膜病”于外院行“二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)”，長期服用華法林抗凝治療。

　　半年前因“肥厚梗阻性心肌病”于外院行“主動脈瓣下隔膜切除術(shù)+二尖瓣成形術(shù)+主動脈瓣成形術(shù)”，術(shù)后出現(xiàn)“腦梗死”并行“氣管切開術(shù)”。

　　治療過程

　　輔助檢查

　　檢查結(jié)果：

　　右頂枕葉出血，右側(cè)額顳頂部亞急性硬膜下血腫，大腦鐮下疝形成。

　　治療方案

　　藥物治療：

　　脫水降顱壓，停用華法林;

　　手術(shù)治療：

　　硬腦膜下鉆孔引流術(shù)(長程引流管)，引流管自右側(cè)鎖骨下皮膚穿出引流;

　　手術(shù)時間：

　　2025-02-18(發(fā)病后17天);

　　手術(shù)情況：

　　患者病情復(fù)雜，選擇在局麻下進(jìn)行，術(shù)程順利。

　　術(shù)后治療

　　● 長程引流硬膜下血腫;

　　● 減輕腦水腫：

　　術(shù)后中線偏移明顯改善，顱內(nèi)壓降低，停用脫水藥物;

　　● 抗感染：

　　患者既往有菌血癥，并存在多重耐藥菌感染(痰液：肺炎克雷伯菌)，尿路真菌感染，預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)感染;

　　● 預(yù)防癲癇、營養(yǎng)支持、護(hù)胃等。

　　療效評估

　　● 硬膜下血腫引流15天后拔管，中線基本復(fù)位，硬膜下血腫較前明顯減少;

　　● 患者神志昏迷，自動睜眼，無發(fā)聲，肢體刺痛躲避。GCS評分：9分;

　　● 無明顯顱內(nèi)感染，生命體征平穩(wěn)。

　　后期隨訪

　　● 患者病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)外院繼續(xù)康復(fù)治療。

　　● 隨訪家屬訴患者可簡單言語，肢體部分遵囑活動。

　　相關(guān)思考

　　初步體會思考

　　硬膜下鉆孔引流術(shù)，長時程引流管對比傳統(tǒng)引流管

　　優(yōu)點：

　　● 相較于常規(guī)硬膜下血腫引流(短程)，長程引流手術(shù)引流管穿出皮膚位置距頭部手術(shù)切口較遠(yuǎn)，更不易引起逆行性感染。

　　● 避免因病人移動導(dǎo)致導(dǎo)管脫落或各類意外拔管的情形。

　　● 部分免疫力低下患者，重癥感染患者，多重耐藥菌感染患者可能更適合放置長程引流管。

　　● 因長程引流管術(shù)后感染概率更低，引流管放置時間可長于常規(guī)引流管，可能更有利于術(shù)后更徹底的引流殘余血腫。

　　缺點：

　　● 長程引流管路徑較長，引流過程中可能較易出現(xiàn)堵管的情況。

　　● 長程引流管途徑頭部、頸部及胸部皮下組織，較易扭曲、受壓，出現(xiàn)引流不暢。

　　進(jìn)一步思考討論

　　● 對于腦脊液蛋白升高者，側(cè)腦室長時程引流管可作為VP分流等前期準(zhǔn)備?

　　● 對于顱內(nèi)感染者，側(cè)腦室長時程引流是否可代替腰大池引流?

　　● 對于低壓性腦積水，長時程管是否具有優(yōu)勢?

　　● 對于復(fù)雜腦脊液管理(顱骨缺失、顱內(nèi)感染、腦積水、腦膨出等)，內(nèi)鏡下三腦室底造瘺ETV/透明隔造瘺如何聯(lián)合雙腔管和長時程單腔管?

　　文章來源：神外資訊