為進(jìn)一步加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，提升病歷內(nèi)涵建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作高質(zhì)量發(fā)展，為患者提供更加安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。12月30日下午，上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院召開(kāi)了全國(guó)病歷書(shū)寫(xiě)大賽二等獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)病歷分享會(huì)。醫(yī)院院長(zhǎng)項(xiàng)耀鈞、副院長(zhǎng)潘耀良、副院長(zhǎng)周克祥，各病區(qū)科主任，全體醫(yī)生參加會(huì)議。會(huì)議由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)朱細(xì)海主持。

▲ 全國(guó)病歷書(shū)寫(xiě)大賽二等獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)病歷分享會(huì)

　　12月1日，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委《病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動(dòng)方案(2023-2025年)》，2024第六屆中國(guó)醫(yī)院品質(zhì)醫(yī)療發(fā)展大會(huì)“全面提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量——全國(guó)醫(yī)院病歷規(guī)范化書(shū)寫(xiě)大賽”經(jīng)過(guò)案例征集、組委會(huì)初審、路演匯報(bào)、專(zhuān)家組評(píng)選等環(huán)節(jié)最終在江蘇無(wú)錫圓滿(mǎn)落幕。在院長(zhǎng)項(xiàng)耀鈞、7A神經(jīng)內(nèi)三科主任張靜波的指導(dǎo)下，7A神經(jīng)內(nèi)三科劉曉晨醫(yī)生經(jīng)過(guò)激烈的角逐最終榮獲大賽二等獎(jiǎng)。

　　朱細(xì)海科長(zhǎng)介紹，本次大賽自2024年10月10日啟動(dòng)，在為期1個(gè)月的案例征集期里，征集了400余份病歷，涉及26個(gè)臨床專(zhuān)科，其中內(nèi)科體系12個(gè)專(zhuān)科，外科體系12個(gè)專(zhuān)科。參賽單位來(lái)自20個(gè)省市自治區(qū)的百家醫(yī)院，其中公立醫(yī)院占68.8%，社會(huì)辦醫(yī)院占31.2%;三級(jí)醫(yī)院占63.5%，二級(jí)及以下醫(yī)院占36.5%。

▲ 劉曉晨醫(yī)生作分享

　　會(huì)上，劉曉晨醫(yī)生以《以行走不穩(wěn)伴發(fā)精神異常的腦病診療思考》為題，講述一例“韋尼克腦病”的疑難病例，病征似是尋常卻內(nèi)里乾坤，病理分析獨(dú)特精到，邏輯演繹絲絲入扣，確診結(jié)論使人頓有云開(kāi)霧散之清朗。“鑒別診斷出彩，體現(xiàn)專(zhuān)科對(duì)神經(jīng)科重要癥狀體征的鑒別診斷能力;入院記錄有相關(guān)重要評(píng)分很好;病歷書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)潔明了，體現(xiàn)住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)功底。”該病例得到當(dāng)時(shí)大賽評(píng)委高度評(píng)價(jià)。

　　劉曉晨醫(yī)生表示，作為臨床醫(yī)生需要有豐富的知識(shí)儲(chǔ)備，再通過(guò)詳盡的病史與查體，才能從紛繁雜亂的證據(jù)中，抽絲剝繭找到真正元兇。要用臨床思維幫助患者科學(xué)決策。要多觀(guān)察、多思考才能寫(xiě)出有靈魂的病歷，做一個(gè)有溫度的醫(yī)生。

▲ 張靜波主任作分享

　　隨后，張靜波主任再次對(duì)劉曉晨醫(yī)生分享的“韋尼克腦病”病例進(jìn)行了深入剖析。完整的病史記錄、精準(zhǔn)的診斷與鑒別診斷、詳實(shí)的診療計(jì)劃、深入的臨床思維分析、規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)……展示了神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在復(fù)雜病例中的卓越才能、深厚功底和高度責(zé)任感。

　　她認(rèn)為，寫(xiě)出一份高質(zhì)量的病歷，需要很多積淀，包括對(duì)生命的敬畏心、對(duì)專(zhuān)業(yè)的熱愛(ài)心、對(duì)知識(shí)的渴望心、臨床基本功、知識(shí)儲(chǔ)備、思考。張靜波主任勉勵(lì)年輕醫(yī)生：不積跬步無(wú)以至千里，要注重平時(shí)一點(diǎn)一滴的積累，才能厚積薄發(fā)，實(shí)現(xiàn)自我成長(zhǎng)。

▲ 互動(dòng)交流

　　張靜波主任、劉曉晨醫(yī)生的精彩分享讓在場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員獲益匪淺。隨后，大家還就臨床相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了互動(dòng)交流。

▲ 潘耀良副院長(zhǎng)發(fā)言

　　潘耀良副院長(zhǎng)作總結(jié)發(fā)言。“態(tài)度決定一切，功夫在平時(shí)，出彩靠積累”，他要求大家平時(shí)要注重病歷書(shū)寫(xiě)，各級(jí)醫(yī)生都要負(fù)起責(zé)任，不斷提升病歷書(shū)寫(xiě)水平。

▲ 項(xiàng)耀鈞院長(zhǎng)講話(huà)

　　病歷不僅是病情的記錄，更是醫(yī)生臨床思維的體現(xiàn)。最后，項(xiàng)耀鈞院長(zhǎng)希望，臨床醫(yī)生要不斷豐富知識(shí)儲(chǔ)備，注重日常積累學(xué)習(xí)，培養(yǎng)提升臨床思維能力，提高臨床診療能力和水平，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量提升，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。‌