為響應(yīng)《上海市全面提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案(2023-2025 年)》，不斷強(qiáng)化病歷內(nèi)涵建設(shè)、提高醫(yī)療質(zhì)量和安全。12月23日下午，由上海藍(lán)生腦科醫(yī)院投資股份有限公司(下稱“藍(lán)生腦科”)組織的2024年度病歷內(nèi)涵質(zhì)量督查總結(jié)分析講評(píng)會(huì)在上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院舉行。

▲ 上海天佑醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)王強(qiáng)主持講評(píng)會(huì)

　　藍(lán)生腦科副總裁葉文琴率專家組現(xiàn)場(chǎng)講評(píng)。醫(yī)院院長(zhǎng)項(xiàng)耀鈞、副院長(zhǎng)潘耀良、副院長(zhǎng)周克祥等院領(lǐng)導(dǎo)，病區(qū)科主任，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、病案室、護(hù)理部負(fù)責(zé)人，全體醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干參加學(xué)習(xí)。會(huì)議由公司醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)副主任委員、上海天佑醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)王強(qiáng)主持。四川藍(lán)生腦科醫(yī)院、慈溪藍(lán)十字腦科醫(yī)院相關(guān)人員線上參會(huì)。

　　據(jù)了解，藍(lán)生腦科組織開(kāi)展了2024年度病歷內(nèi)涵質(zhì)量專項(xiàng)督查與評(píng)優(yōu)活動(dòng)，成立了由劉軼永總經(jīng)理為組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，葉文琴副總裁為組長(zhǎng)的工作小組，以及病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)質(zhì)量組、內(nèi)涵質(zhì)量組、醫(yī)保病歷組三個(gè)專家小組，對(duì)旗下醫(yī)院的病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，經(jīng)過(guò)兩輪專家評(píng)選，選出優(yōu)秀病歷，三個(gè)組長(zhǎng)分別反饋抽查相關(guān)情況。

▲ 朱鳳鳴科長(zhǎng)作病歷評(píng)比情況反饋

　　上海天佑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)朱鳳鳴圍繞病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)質(zhì)量作2024年公司病歷評(píng)比情況反饋，從病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限性、病歷內(nèi)容客觀真實(shí)準(zhǔn)確、病歷資料完整性和病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范等三個(gè)維度，對(duì)公司旗下上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院等多家醫(yī)院的病歷督查情況進(jìn)行了細(xì)致的分析，同時(shí)也指出了病歷書(shū)寫(xiě)的亮點(diǎn)和不足，并提出了具有針對(duì)性和實(shí)用性的建議，以促進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的持續(xù)提升。

▲ 朱細(xì)�？崎L(zhǎng)作病歷內(nèi)涵質(zhì)量督查情況匯報(bào)

　　醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)朱細(xì)海作2024年度病歷內(nèi)涵質(zhì)量督查情況匯報(bào)。“專家組圍繞住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量的5大關(guān)鍵(即關(guān)鍵環(huán)節(jié)記錄質(zhì)量、關(guān)鍵變化記錄質(zhì)量、關(guān)鍵行為記錄質(zhì)量、關(guān)鍵結(jié)果記錄質(zhì)量、醫(yī)患溝通記錄質(zhì)量)、23塊核心內(nèi)容對(duì)各家醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行了督查。”他從病歷內(nèi)涵質(zhì)量督查總體情況、督查亮點(diǎn)內(nèi)容、督查共性問(wèn)題、病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)重要性及建議等方面進(jìn)行了詳細(xì)介紹。

▲ 趙杭英經(jīng)理從醫(yī)保的角度作病歷檢查反饋

　　藍(lán)生腦科醫(yī)保中心高級(jí)經(jīng)理趙杭英從醫(yī)保的角度作病歷檢查反饋，圍繞政策依據(jù)、基本情況、整改建議等方面進(jìn)行了匯報(bào)，提出了康復(fù)會(huì)診、評(píng)估、治療記錄完整規(guī)范;常規(guī)篩查檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)量合理;醫(yī)保限制用藥控制較好等亮點(diǎn)。她建議，醫(yī)院要強(qiáng)化信息化管控;由專人負(fù)責(zé)審核歸檔病歷;規(guī)范診療行為，避免過(guò)度診療、過(guò)度檢查;收費(fèi)和記錄要相對(duì)應(yīng)。

▲ 周克祥副院長(zhǎng)講解醫(yī)保相關(guān)政策

　　“病歷等醫(yī)療文書(shū)，既是證明醫(yī)療服務(wù)真實(shí)性的憑證和依據(jù)，也是醫(yī)保支付的憑證和依據(jù)。”周克祥副院長(zhǎng)講解了醫(yī)保的相關(guān)政策，提醒大家要深刻理解當(dāng)前形勢(shì)，把握政策導(dǎo)向。他通過(guò)分析多起醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)�；�金的案例，提醒大家必須時(shí)刻保持警惕，警鐘長(zhǎng)鳴。他強(qiáng)調(diào)，醫(yī)務(wù)工作者要守正篤行，寫(xiě)一份有靈魂的病歷，做一個(gè)有溫度的醫(yī)生，要規(guī)范診療行為，不碰政策紅線，完整準(zhǔn)確記錄，體現(xiàn)專業(yè)精神。

▲ 葉文琴副總裁作總結(jié)講話

　　葉文琴副總裁作《加強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，助推醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)發(fā)展》總結(jié)講話。她表示，要以制度落實(shí)為抓手，夯實(shí)病案基礎(chǔ)質(zhì)量，恪守病歷質(zhì)量時(shí)限，保證病歷資料完整，確保病歷客觀真實(shí);要以臨床診療為主線，提高住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量，提升關(guān)鍵行為、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵結(jié)果、關(guān)鍵變化、醫(yī)患溝通記錄質(zhì)量;要以完整準(zhǔn)確為目標(biāo)，加強(qiáng)非住院病歷管理，提升門急診病歷記錄完整性以及特殊診療記錄質(zhì)量;要以信息化為助力，提高病歷質(zhì)量管理效能;要強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，優(yōu)化病歷質(zhì)量管理機(jī)制。

▲ 項(xiàng)耀鈞院長(zhǎng)講話

　　項(xiàng)耀鈞院長(zhǎng)代表醫(yī)院，向?qū)＜医M在百忙中蒞臨講評(píng)并指導(dǎo)病歷質(zhì)控工作致以誠(chéng)摯感謝。他表示，病歷是診療活動(dòng)中最重要的醫(yī)療文書(shū)，書(shū)寫(xiě)病歷貫穿了醫(yī)生整個(gè)職業(yè)生涯，從實(shí)習(xí)期開(kāi)始，醫(yī)生就在“磨煉”這項(xiàng)基本功，是否正確規(guī)范地書(shū)寫(xiě)病歷，不僅體現(xiàn)醫(yī)生的職業(yè)態(tài)度和技術(shù)水平，更是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的重要體現(xiàn)。

　　醫(yī)院歷來(lái)高度重視病歷質(zhì)控管理工作，通過(guò)開(kāi)展多種形式的培訓(xùn)、抽查檢查等，以提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升，保障醫(yī)療安全。此次病歷內(nèi)涵質(zhì)量督查，對(duì)醫(yī)生尤其是年輕醫(yī)生的醫(yī)療文書(shū)規(guī)范書(shū)寫(xiě)，是難得的提高和促進(jìn)的機(jī)會(huì)。

　　最后，項(xiàng)耀鈞院長(zhǎng)要求：一要端正思想，充分認(rèn)識(shí)到病歷質(zhì)控的重要性。二要進(jìn)一步加強(qiáng)考核和管理，強(qiáng)化科級(jí)管理責(zé)任意識(shí)。三要不斷強(qiáng)化病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)，各臨床科室要高度重視，相互學(xué)習(xí)，借鑒經(jīng)驗(yàn)，形成齊抓共管的局面，把好每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量關(guān)，在客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范基礎(chǔ)上，不斷提升自我，提高內(nèi)涵，寫(xiě)一份有靈魂的病歷，從而保障醫(yī)療安全，提高服務(wù)水平，助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。