腦動靜脈畸形是常見的腦血管病變，主要表現(xiàn)為腦出血及癲癇�，F(xiàn)代神經(jīng)外科對該病主要采取綜合治療，包括血管內(nèi)栓塞、顯微手術(shù)切除及立體定向放射治療等。其中腦動靜脈畸形的栓塞治療是綜合治療中的重要手段和首用方法。

　　日前，上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院腦血管科主任張琪博士在長海醫(yī)院神經(jīng)外科李強(qiáng)教授指導(dǎo)下，順利完成一例神經(jīng)電生理監(jiān)測下腦動靜脈畸形介入栓塞手術(shù)，通過術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測對腦功能區(qū)進(jìn)行有效評估和保護(hù)，術(shù)后患者肢體活動等正常，無功能缺損。既往這種腦動靜脈畸形介入栓塞手術(shù)主要依靠經(jīng)驗和主觀判斷，電生理監(jiān)測在神經(jīng)介入領(lǐng)域的應(yīng)用還屬于前沿技術(shù)，目前國際上也只是個案，兩個專業(yè)的合作研究在國內(nèi)具有廣泛前景。

　　▲ 張琪博士在為患者手術(shù)

　　腦動靜脈畸形就是腦血管畸形中的一種，多發(fā)生在腦實質(zhì)中，多發(fā)于20至39歲。是一種先天性血管發(fā)育不良，在動、靜脈之間存在異常的瘺道，血液即直接由動脈流入靜脈，形成短路，由于沒有正常小動靜脈之間的毛細(xì)血管網(wǎng)，故血流阻力減少，流量增大，供應(yīng)動脈逐漸擴(kuò)張以適應(yīng)增加的血流量。遠(yuǎn)側(cè)靜脈郁滯而曲張形成側(cè)支循環(huán)，并逐漸擴(kuò)張加入到病變區(qū)來，形成管徑不等的曲張的動脈和靜脈錯綜集簇的血管團(tuán)。

　　▲ 腦動靜脈畸形是腦血管畸形的一種

　　通俗而言，大腦的發(fā)育其實和城市的擴(kuò)張有很多類似的地方，大腦發(fā)育過程中血管的生長就類似于新城區(qū)擴(kuò)張時的道路規(guī)劃，居民區(qū)圍繞道路而居。道路規(guī)劃得越好，居民生活越便利，反之亦然。如果在血管發(fā)育過程中，出現(xiàn)了差錯，某部分腦組織成了“遺忘的角落”，動脈、靜脈直接相連，就成了腦動靜脈畸形。該區(qū)域就成了“老舊城區(qū)”、“交通不便”、“經(jīng)濟(jì)落后”。這些問題就將引起一系列的癥狀和后果，可發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔、腦內(nèi)或腦室內(nèi)出血，甚至形成腦內(nèi)血腫，偶見硬腦膜下血腫。出血可造成腦組織損害，產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)功能缺失癥狀和后遺癥，嚴(yán)重者甚至危及生命。其中，約30%的病人會發(fā)生癲癇。

　　▲ 患者腦動靜脈畸形DSA顯像圖(栓塞前后)

　　患者兩周前突發(fā)頭痛，腦血管CTA：右側(cè)前顱底語氣團(tuán)簇狀血管影。經(jīng)醫(yī)院DSA檢查，確診為功能區(qū)動靜脈畸形。其供血動脈來源是大腦前動脈的分支血管Heubner回返動脈(功能血管)，該血管與肢體活動密切相關(guān)。該動靜脈畸形位于功能區(qū)，引流靜脈中有部分導(dǎo)入深部靜脈，畸形團(tuán)大小3cm*4cm，根據(jù)Spetzler&Martin分級，綜合評分3分，屬于級別較高的畸形。

　　手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于微導(dǎo)管超選擇插管是否到達(dá)病變供血動脈，進(jìn)入畸形血管團(tuán)，并避開供應(yīng)正常腦組織的穿支血管，這樣行血管內(nèi)栓塞治療才不致引起并發(fā)癥和后遺癥。高血流病變插管到位一般困難不大，而在病變體積小、血流量不高、又位于顱內(nèi)末梢血管并且非常迂曲的畸形血管團(tuán)則往往插管到位困難。并且本例中Heubner回返動脈既是唯一供血動脈又是功能血管，這根血管栓塞后可能會對患者身體功能產(chǎn)生影響，可能會出現(xiàn)偏癱、失語等，手術(shù)難度不言而喻。術(shù)前，李強(qiáng)教授、張琪博士擬定了周密計劃，并決定在術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測，對腦功能區(qū)進(jìn)行有效評估和保護(hù)。

　　▲ 術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測

　　張琪博士在助手劉春、周林華協(xié)助下成功將Magic微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下超選至供血動脈，之后在電生理監(jiān)測下行丙泊酚Wada試驗，以確定導(dǎo)管進(jìn)入深淺，在栓塞時是否影響患者功能。微導(dǎo)管遠(yuǎn)離供血動脈、畸形團(tuán)時候，電極波幅減弱，栓塞可能影響功能，又將微導(dǎo)管走得更遠(yuǎn)，發(fā)現(xiàn)不影響功能，通過Magic導(dǎo)管注入Gluba膠進(jìn)行栓塞。

　　再次造影發(fā)現(xiàn)畸形團(tuán)大部分不顯影，手術(shù)順利，隨后予以撤除導(dǎo)管后封堵局部穿刺點。術(shù)后，患者遵囑動作，無四肢無活動及感覺障礙，無神經(jīng)功能缺損，手術(shù)取得成功。本次栓塞60%以上，后期出血風(fēng)險相對較小，下一步可結(jié)合伽馬刀治療。