8月8日，上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教研室開(kāi)展了第五期學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，神經(jīng)內(nèi)科張靜波主任就“類(lèi)卒中樣發(fā)作的鑒別診斷”進(jìn)行了深入精彩的解讀，李振并主任、戴秀珍主任及部分神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生參加了此次學(xué)術(shù)交流。

　　▲ 第五期神內(nèi)教研學(xué)術(shù)交流活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)

　　張靜波主任介紹，自2008年美國(guó)卒中指南及歐洲卒中指南公布以來(lái)，世界各國(guó)卒中指南陸續(xù)頒布，這些指南中均指出在卒中的超早期要進(jìn)行RT-PA溶栓治療。在溶栓的入排標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)損害一定是卒中所導(dǎo)致，因此，我們?cè)诓±�篩查過(guò)程中，一定要注意排除假性卒中。然而，在短暫的4.5小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)，如何識(shí)別假性卒中，成為我們臨床醫(yī)生必須掌握的技巧。隨后，張靜波主任就類(lèi)卒中樣發(fā)作的六種情況：低血糖偏癱 、A夾層、癲癇后Todd癱(遺留暫時(shí)性局部肢體的癱瘓或無(wú)力) 、偏頭痛、鎮(zhèn)靜藥中毒、線粒體腦肌病，分別從它們的含義、病因、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制及診斷要點(diǎn)并結(jié)合相關(guān)案例進(jìn)行了深入淺出的精彩講解。

　　▲ 張靜波主任做學(xué)術(shù)交流

　　對(duì)于低血糖偏癱的診斷，張靜波主任表示，主要有四大診斷要點(diǎn)：

　　1、多種原因引起的血糖低于5mmol/I 的綜合征 ;

　　2、突發(fā)單側(cè)肢體癱瘓伴或不伴有意識(shí)改變等癥狀;

　　3、影像學(xué)缺乏責(zé)任病灶;

　　4、經(jīng)補(bǔ)糖對(duì)癥處理后臨床癥狀和體征于短時(shí)間內(nèi)改善。

　　動(dòng)脈夾層可由多種原因引起，是指由于血管內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。根據(jù)撕裂部位及范圍不同從而導(dǎo)致一系列的臨床表現(xiàn)，最為常見(jiàn)、兇險(xiǎn)的是主動(dòng)脈夾層，其他還有腸系膜上動(dòng)脈夾層、頸動(dòng)脈夾層等，不同類(lèi)型動(dòng)脈夾層的表現(xiàn)癥狀也不相同。但如果患者出現(xiàn)胸痛、伴高血壓、一側(cè)肢體血管缺血時(shí)，就要警惕動(dòng)脈夾層了，另外還可通過(guò)對(duì)患者四肢血壓的檢測(cè)來(lái)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈夾層的傾向，通過(guò)CTA或DSA檢查可以明確診斷。

　　據(jù)張靜波主任介紹，癲癇后Todd癱是一種發(fā)生在癲癇患者身上神經(jīng)系統(tǒng)的異常，是在癲癇發(fā)生后出現(xiàn)的短暫癱瘓。該癱瘓可以是局部的也可以是全身的，最常見(jiàn)于全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作(大發(fā)作)以后，可能會(huì)持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，多在24天后緩解，之后恢復(fù)正常。

　　癲癇后Todd癱與腦梗死的鑒別診斷，主要有以下幾個(gè)要點(diǎn)：

　　偏癱型偏頭痛是一種在臨床上較為少見(jiàn)的特殊類(lèi)型偏頭痛。主要臨床表現(xiàn)為在頭痛發(fā)作之前、同時(shí)或之后出現(xiàn)偏癱，之后頭痛數(shù)小時(shí)，但偏癱可以持續(xù)，偏癱在頭痛消失后仍然持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天甚至更長(zhǎng)時(shí)間，臨床常誤診為腦梗死。張靜波主任指出，雖然偏癱型偏頭痛臨床上雖然少見(jiàn)，但大家遇到類(lèi)似的情況還是要注意鑒別診斷。

　　鎮(zhèn)靜藥中毒常與后循環(huán)梗死造成的意識(shí)障礙鑒別，張靜波主任強(qiáng)調(diào)了五點(diǎn)：

　　1、要詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解患者病前是否有精神誘因或抑郁癥病史 ;

　　2、找到藥物來(lái)源;

　　3、病前行為異常;

　　4、存在意識(shí)障礙，但無(wú)椎體束征 ;

　　5、影像學(xué)無(wú)責(zé)任病灶。

　　線粒體腦肌病也易誤診為腦梗死，主要是母系遺傳，發(fā)病多集中于10-40歲之間。首發(fā)癥狀為運(yùn)動(dòng)不耐受、卒中樣發(fā)作(偏輕癱、失語(yǔ)、皮層盲或聾)并有肢體無(wú)力、抽搐或陣發(fā)性頭痛、智能低下、乳酸血癥及發(fā)育異常、聽(tīng)力或視力下降等癥狀�？蓮娜齻�(gè)方面入手進(jìn)行診斷：1.肌肉病理：典型改變?yōu)镽RF或RBF、血管琥珀酸脫氫酶反應(yīng)增強(qiáng)及細(xì)胞色素C氧化酶缺失。2.基因檢測(cè)：亮氨酸t(yī)RNA的A3243G點(diǎn)突變所致 3.血和腦脊液：乳酸升高(間接反映線粒體呼吸鏈氧化酶功能異常)。

　　腦梗死與線粒體腦肌病影像學(xué)鑒別診斷要點(diǎn)如下：

　　對(duì)于類(lèi)卒中樣發(fā)作的鑒別診斷，張靜波主任強(qiáng)調(diào)，由于假性卒中多種多樣，臨床醫(yī)生需要認(rèn)真識(shí)別和診斷;同時(shí)醫(yī)生應(yīng)該具備良好臨床基本功，要詳細(xì)的詢問(wèn)患者病史、細(xì)致全面的體檢、良好的鑒別診斷能力;還需要充分學(xué)習(xí)，利用好影像學(xué)工具已成為臨床醫(yī)生必備能力。

　　之后，上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任李振并、戴秀珍等先后發(fā)言，各位專(zhuān)家就自己臨床遇到的相關(guān)情況，進(jìn)行深入了探討和交流。其中戴秀珍主任就“有些醫(yī)生重影像檢查，而輕體檢”的問(wèn)題與大家進(jìn)行了探討，大家一致認(rèn)為影像檢查是疾病確診的重要依據(jù)，而體檢也同等重要，不可輕視。

　　▲ 李振并主任發(fā)言

　　最后，神經(jīng)內(nèi)科主任李世平發(fā)言。他指出張靜波主任詳細(xì)生動(dòng)的講解對(duì)醫(yī)生進(jìn)行早期腦卒中疾病的鑒別診斷有很大的啟發(fā)意義。首先由于假性卒中的存在，醫(yī)生一定要進(jìn)行鑒別診斷，以防誤診;其次醫(yī)生要有豐富扎實(shí)的臨床體檢和問(wèn)診知識(shí);再次醫(yī)生要進(jìn)行影像學(xué)習(xí)，這對(duì)疾病的診斷至關(guān)重要。

　　▲ 李世平主任發(fā)言

　　上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院把人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)，作為醫(yī)院改革和發(fā)展的重要戰(zhàn)略，而神經(jīng)內(nèi)科教研室學(xué)術(shù)交流活動(dòng)是人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，為臨床醫(yī)生進(jìn)行學(xué)術(shù)研討和經(jīng)驗(yàn)交流搭建了一個(gè)很好的平臺(tái)，有助于醫(yī)院診療水平的不斷提高，培養(yǎng)更多的醫(yī)療人才，同時(shí)對(duì)于年輕醫(yī)生來(lái)說(shuō)，也是一次難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。