垂體腺瘤

　　垂體腺瘤發(fā)病率在顱內(nèi)腫瘤中僅次于顱內(nèi)膠質(zhì)瘤和腦膜瘤，約為顱內(nèi)腫瘤的10%。其中直徑在3cm以上且向鞍旁和視丘下部伸展者稱為巨大腺瘤，而巨大垂體腺瘤則更為少見，約占垂體瘤的6%，包括侵襲性及非侵襲性巨大垂體腺瘤。

　　巨大垂體腺瘤——神經(jīng)腫瘤外科的一大難題

　　巨大垂體腺瘤生長體積較大，可向各個(gè)方向生長。一般可將巨大型垂體腺瘤分為4型：

　　Ⅰ型：鞍隔下型，可侵入蝶竇，無或有輕度海綿竇受累。

　　Ⅱ型：海綿竇受累，垂體瘤向著鞍膈以上或鞍旁生長，壓迫或侵及海綿竇，第三腦室可受壓移位。

　　Ⅲ型：鞍內(nèi)-鞍上型，腫瘤向鞍前后及側(cè)方發(fā)展，海綿竇輕度受壓，第三腦室底受壓明顯或室間孔受阻。

　　Ⅳ型：廣泛侵襲型，鞍內(nèi)生長并侵犯蝶竇及海綿竇，無或有第三腦室受累。

　　由于其腫瘤生長區(qū)域神經(jīng)血管豐富、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，容易壓迫視神經(jīng)、視交叉及下丘腦等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大，全切率較低，腫瘤術(shù)后死亡率及術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥多，使其治療成為神經(jīng)腫瘤外科的一大難題�，F(xiàn)存在多種手術(shù)入路方式切除，大體可分為經(jīng)鼻蝶入路、幕上開顱手術(shù)、經(jīng)鼻-開顱聯(lián)合入路等手術(shù)方式。

　　▲ 巨大垂體腺瘤手術(shù)難度大

　　指南推薦聯(lián)合入路手術(shù)

　　《中國垂體腺瘤外科治療專家共識(shí)》指出，垂體腺手術(shù)治療目的包括切除腫瘤緩解視力下降等周圍結(jié)構(gòu)長期受壓產(chǎn)生的臨床癥狀;糾正內(nèi)分泌功能素亂;保留正常垂體功能;明確腫瘤組織學(xué)。其對(duì)垂體瘤手術(shù)指征做出以下推薦：

　　(1) 經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)：

　�、俅嬖诎Y狀的垂體腺瘤卒中。

　�、诖贵w腺瘤的占位效應(yīng)引起壓迫癥狀。可表現(xiàn)為視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)等臨近腦神經(jīng)等受壓癥狀以及垂體受壓引起的垂體功能低下，排除催乳素腺瘤后應(yīng)首選手術(shù)治療。

　�、垭y以耐受藥物不良反應(yīng)或?qū)λ幬镏委煯a(chǎn)生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂體腺瘤。(主要為ACTH瘤、GH瘤)

　　④垂體部分切除和(或)病變活體組織檢查術(shù)。垂體部起源且存在嚴(yán)重內(nèi)分泌功能表現(xiàn)(尤其是垂體性ACTH明顯增高)的病變可行垂體探查或部分切除手術(shù);垂體部病變術(shù)前不能判斷性質(zhì)但需治療者，可行活體組織檢查明確其性質(zhì)。

　�、萁�(jīng)鼻蝶手術(shù)的選擇還需考慮到以下幾個(gè)因素：瘤體的高度;病變形狀;瘤體的質(zhì)地與血供情況;鞍隔面是否光滑完整;顱內(nèi)及海綿竇侵襲的范圍大小;鼻竇發(fā)育與鼻腔病理情況;患者全身狀況及手術(shù)意愿。

　　(2)開顱垂體腺瘤切除手術(shù)：不能行經(jīng)蝶實(shí)入路手術(shù)者;鼻腔感染患者。

　　(3)聯(lián)合入路手術(shù)：腫瘤主體位于鞍內(nèi)、鞍上、鞍旁發(fā)展，呈“啞鈴”形。

　　▲ 巨大垂體瘤殘余

　　患者蔡先生(化名)因持續(xù)頭痛、視力下降被查出是垂體無功能巨大腺瘤，腫瘤大小超過3cm。在杭州一家醫(yī)院做了經(jīng)蝶竇垂體瘤切除手術(shù)后，由于術(shù)后腫瘤殘余較多，出現(xiàn)頭痛情況，視力較術(shù)前未見明顯改觀，左側(cè)視力0.12，右側(cè)視力0.1。后慕名來到上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院。

　　李士其教授指出，經(jīng)鼻蝶手術(shù)主要用于腫瘤位于鞍內(nèi)者，對(duì)于鞍內(nèi)、鞍上均有生長的巨大垂體瘤，考慮聯(lián)合入路手術(shù)，部分患者也可以考慮多次經(jīng)鼻蝶手術(shù)。

　　該巨大垂體腺瘤患者鞍上區(qū)域殘余腫瘤偏向右側(cè)，只能通過開顱手術(shù)切除。

　　另外，從視神經(jīng)保護(hù)、視神經(jīng)充分減壓的角度，開顱手術(shù)具有優(yōu)勢。直視操作，是對(duì)視神經(jīng)保護(hù)的前提。

▲ 李士其教授正在為患者手術(shù)

　　▲ 術(shù)后影像顯示殘余腫瘤被切除

　　在充分準(zhǔn)備并征得家屬同意后，李士其教授在吳治群博士、黃秀夫醫(yī)生協(xié)助下為患者行開顱手術(shù)，經(jīng)翼點(diǎn)入路將殘余約2.5cm*2cm*2cm大小腫瘤切除。

　　術(shù)后第二天，患者視力已有明顯改觀，并能正常溝通交流，目前正在康復(fù)中，同時(shí)李士其教授叮囑患者出院后要注意定期復(fù)查。