9月20日，上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院“神經(jīng)血管介入大講壇”第七期精彩繼續(xù)，本次主題為“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療進(jìn)展”，特別邀請(qǐng)長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)外科呂楠博士主講。醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、功能神經(jīng)外科等科室主任、醫(yī)生及護(hù)士參加了此次大講壇活動(dòng)。

　　▲ 呂楠博士就顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療現(xiàn)狀與趨勢(shì)進(jìn)行講解

　　顱內(nèi)動(dòng)脈瘤堪比“不定時(shí)炸彈”

　　顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈血管由于先天異�；蚝筇鞊p傷等因素導(dǎo)致局部的血管壁損害，在血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷和其他因素作用下，逐漸擴(kuò)張形成的異常膨出，最后形成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

　　一般認(rèn)為人群中顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的患病率約為1%～8%。而我國(guó)的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患病率約為8.61%，這是國(guó)內(nèi)上海李明華教授的一項(xiàng)基于上海社區(qū)調(diào)查的普通人群顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤流行病學(xué)研究報(bào)告。

　　匯總各國(guó)文獻(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂率約為每年1%。而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤第一次破裂后致殘致死率大約為30~40%，更嚴(yán)重的是，出過(guò)血的動(dòng)脈瘤再次破裂的機(jī)會(huì)及危險(xiǎn)程度均大大增加，大約有40~60%的病人會(huì)在動(dòng)脈瘤出血后的一個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生破裂，而第二次破裂后致殘致死率約為60~80%。所以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤就像是埋藏在人腦中的一顆“不定時(shí)炸彈”。

　　▲ 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤堪比“不定時(shí)炸彈”

　　未破裂動(dòng)脈瘤：多維數(shù)據(jù)的綜合評(píng)估是未來(lái)發(fā)展方向

　　隨著神經(jīng)血管影像技術(shù)(CTA、MRA和DSA等技術(shù))的不斷發(fā)展和應(yīng)用，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出率逐年提高。盡管僅有部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，但破裂出血造成的嚴(yán)重后果極大的影響著患者的預(yù)后。呂楠博士就未破裂動(dòng)脈瘤破裂影響因素：大小、位置、形態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)、影像學(xué)等業(yè)界前瞻性研究進(jìn)行了分析。

　　2012年美國(guó)AHA/ASA《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南》指出，在討論動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，除動(dòng)脈瘤部位和大小以及患者年齡及全身狀況外，還應(yīng)考慮動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)。

　　顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的SR值(size ratio，SR)是瘤體長(zhǎng)度與載瘤動(dòng)脈管徑之間的比值。DHAR等研究發(fā)現(xiàn)，77%破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的SR>2，而83%的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的SR≤2。AR值(aspect ratio，AR)是瘤高與頸寬的比值。有研究顯示，其與動(dòng)脈瘤體內(nèi)部血流狀態(tài)存在相關(guān)性。AR>1.6時(shí)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。此外，由動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈的的軸之間的夾角與破裂出血有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，5mm和9mm之間的不規(guī)則多囊顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常出現(xiàn)破裂出血，對(duì)于非圓形形狀(橢圓形，長(zhǎng)圓形和多個(gè)動(dòng)脈瘤囊)也被發(fā)現(xiàn)與破裂有關(guān)。

　　血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)異常被認(rèn)為是動(dòng)脈瘤進(jìn)展、破裂的重要因素，如血流速度、血管壁面最大壓力、動(dòng)脈瘤瘤內(nèi)血流方式、血管的壁面切應(yīng)力(wall shear stress，WSS)、切應(yīng)力的震蕩指數(shù)(oscillatory shear index，OSI)、低壁面切應(yīng)力的面積百分比(low wall shear stress area，LSA)等。

　　另外顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤壁強(qiáng)化程度與其血流動(dòng)力學(xué)與形態(tài)學(xué)密切相關(guān)。高破裂風(fēng)險(xiǎn)的未破裂動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)特征表現(xiàn)為體積大而不規(guī)則，血流動(dòng)力學(xué)特征表現(xiàn)為低而多變的壁面切應(yīng)力，而瘤壁特征表現(xiàn)為環(huán)形均勻的強(qiáng)化。通過(guò)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)與瘤壁特征的綜合分析可能為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。

　　呂楠博士指出，動(dòng)脈瘤破裂是人口學(xué)(種族/年齡/性別)、生物學(xué)(易感因素/遺傳/疾病/炎癥)、血流動(dòng)力學(xué)(WSS/OSI/LSA)、影像學(xué)(瘤壁成像/瘤體形變)、形態(tài)學(xué)(位置/大小/子囊)多種因素的共同結(jié)果。多維數(shù)據(jù)的綜合評(píng)估是未來(lái)發(fā)展方向。

▲ 多維數(shù)據(jù)的綜合評(píng)估是未來(lái)發(fā)展方向

　　破裂動(dòng)脈瘤推薦血管內(nèi)治療

　　ISAT研究-18年隨訪結(jié)果，臨床預(yù)后：介入栓塞治療顯著優(yōu)于開(kāi)顱夾閉;殘死率：介入栓塞治療低于開(kāi)顱夾閉;無(wú)后遺癥生存率：介入栓塞治療顯著優(yōu)于開(kāi)顱夾閉;再出血率：介入栓塞治療高于開(kāi)顱夾閉，但無(wú)顯著差異。BRAT研究-6年隨訪結(jié)果顯示，408例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床預(yù)后，前循環(huán)無(wú)差異;后循環(huán)介入栓塞治療顯著優(yōu)于開(kāi)顱夾閉;再治療率：介入栓塞治療高于開(kāi)顱夾閉。

　　2012年美國(guó)AHA/ASA《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南》更新：對(duì)既可行血管內(nèi)治療又可行開(kāi)顱夾閉的動(dòng)脈瘤患者，推薦行血管內(nèi)治療。

　　但是介入栓塞治療復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍不可忽視。對(duì)于顱內(nèi)大型或巨大型動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤等，采用傳統(tǒng)的介入栓塞技術(shù)治療效果常不理想，即刻致密栓塞率低，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高。在多支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的基礎(chǔ)上，美國(guó)和歐洲相繼推出了兩種投入臨床應(yīng)用的血流導(dǎo)向裝置，即 Pipeline 和Silk。目前，多項(xiàng)研究表明，兩者在難治性動(dòng)脈瘤的治療上療效顯著。

　　血流導(dǎo)向裝置是在自膨式支架基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，由數(shù)十根金屬絲編織成致密金屬管狀結(jié)構(gòu)(不同于普通支架，其金屬覆蓋率常低于15%，而普通支架高于30%，甚至達(dá)50%)，具有良好的徑向支撐力，能改變動(dòng)脈瘤瘤頸和瘤腔血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)血栓形成和重建載瘤動(dòng)脈腔，為血管內(nèi)膜重建提供載體。臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明血流導(dǎo)向裝置能有效閉塞動(dòng)脈瘤模型，不影響分支血管，術(shù)后1個(gè)月即有瘤頸膠原內(nèi)膜增生，3～6個(gè)月瘤頸處新生內(nèi)膜增厚，表明裝置合適設(shè)計(jì)及良好貼壁能促進(jìn)動(dòng)脈瘤早期愈合。

　　Tubridge血管重建裝置是國(guó)內(nèi)首個(gè)獲準(zhǔn)上市的國(guó)產(chǎn)血流導(dǎo)向裝置，用于治療顱內(nèi)大及巨大型動(dòng)脈瘤，通過(guò)利用“血流動(dòng)力學(xué)”原理顯著改變動(dòng)脈瘤內(nèi)血流流態(tài)，降低血流對(duì)動(dòng)脈瘤的沖擊，使內(nèi)皮細(xì)胞沿支架骨架生長(zhǎng)，逐漸修復(fù)動(dòng)脈瘤瘤頸，治療好動(dòng)脈瘤，從而排除“顱內(nèi)不定時(shí)炸彈”。

　　血流導(dǎo)向裝置解決了傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷巨大、占位效應(yīng)、操作復(fù)雜、費(fèi)用高昂?jiǎn)栴}，實(shí)現(xiàn)快速治療遠(yuǎn)期穩(wěn)定，消除巨大病變占位效應(yīng)，極大簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程等效果，并對(duì)夾層動(dòng)脈瘤、血泡樣動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈瘤、小血管動(dòng)脈瘤等復(fù)雜動(dòng)脈瘤療效顯著。

　　除此之外在新技術(shù)新器具方面還包括WEB瘤內(nèi)擾流裝置、Medina瘤內(nèi)填塞裝置、瘤頸輔助裝置-pCONus、eCLIPs等。呂楠博士指出，隨著技術(shù)方法、材料發(fā)展及神經(jīng)介入醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)積累，未來(lái)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療將實(shí)現(xiàn)3“D”發(fā)展，即Diagnosis(更系統(tǒng)化的診斷評(píng))、Decision(更個(gè)體化的治療決策)、Device(更精細(xì)化的介入器具)。

　　▲ 張琪博士分享相關(guān)案例

　　在案例討論環(huán)節(jié)，腦血管病科主任張琪博士分享了兩例夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)案例。

　　其中一位患者為68歲老年男性，因突發(fā)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭顱CTA檢查，考慮動(dòng)脈瘤。后轉(zhuǎn)入上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院。

　　頭顱CTA顯示：左椎動(dòng)脈多發(fā)狹窄及鈣化，呈串珠樣改變，椎基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，可見(jiàn)數(shù)枚水泡樣動(dòng)脈瘤�；颊呒韧�有高血壓病史10余年，兩月前有“頭部外傷史”。血壓檢查，收縮壓153毫米汞柱，舒張壓80毫米汞柱，神志清醒，口角右歪。

　　該患者所患顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤已破裂，出現(xiàn)急性蛛網(wǎng)膜下腔出血，導(dǎo)致頭暈、頭痛、惡心等癥狀，病情兇險(xiǎn)，再出血的風(fēng)險(xiǎn)極大，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

　　最終歷時(shí)近12小時(shí)為患者進(jìn)行了左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞開(kāi)通術(shù)、左側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)血管重建治療。

　　隨后，張琪博士就相關(guān)手術(shù)難點(diǎn)等與張靜波主任等專家進(jìn)行了交流。

　　▲ 張靜波主任參與討論

　　通過(guò)病例討論，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、探討并解決問(wèn)題，為今后遇到類似疑難病例提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)，也為現(xiàn)場(chǎng)青年醫(yī)生提供了寶貴的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。

　　今年，醫(yī)院學(xué)科建設(shè)由“521” (1.0版)邁向“258” (2.0版)升級(jí)版。其中，腦血管病科學(xué)科要達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。神經(jīng)血管介入大講壇是醫(yī)院加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)的重要舉措，本期神經(jīng)血管介入大講壇緊跟國(guó)內(nèi)外前沿共識(shí)，探索顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療新技術(shù)、新方法，為臨床醫(yī)生、護(hù)士搭建了良好的學(xué)術(shù)研討和經(jīng)驗(yàn)交流的平臺(tái)，對(duì)于提高醫(yī)院診療水平，造就高水平醫(yī)療隊(duì)伍具有重要意義。