小貼士

　　癲癇(epilepsy)即俗稱的“羊角風(fēng)”或“羊癲風(fēng)”，是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。據(jù)中國抗癲癇協(xié)會數(shù)據(jù)顯示，我國癲癇“終生患病率”約7‰，據(jù)此估算，中國約有900萬癲癇患者，其中約600萬是活動性癲癇患者，同時每年還新增癲癇患者約40萬，在中國癲癇已經(jīng)成為神經(jīng)科僅次于頭痛的第二大常見病。

　　哪些癲癇患者適合手術(shù)治療?

　　癲癇患者經(jīng)過正規(guī)的抗癲癇藥物治療，約70%的患者其發(fā)作是可以得到控制的，其中50%～60%的患者經(jīng)2～5年的治療可以和正常人一樣地工作和生活。但是仍有約20%～30%患者為藥物難治性癲癇，癲癇的外科手術(shù)治療為這一部分患者提供了一種新的治療手段，從一定程度上改善了難治性癲癇的預(yù)后。

　　癲癇外科手術(shù)治療為難治性癲癇患者帶來新希望

　　上海藍十字腦科醫(yī)院功能神經(jīng)外科主任楊忠旭教授指出，外科手術(shù)適用于藥物難治(頑固)性癲癇，一般指難治性繼發(fā)性癲癇，但并非所有藥物治療不佳的患者都能手術(shù)，需要經(jīng)過詳細的術(shù)前定位評估方可進行手術(shù)。目前廣泛接受的適應(yīng)證是，經(jīng)過正規(guī)使用2-3種抗癲癇藥物治療足夠長時間，發(fā)作仍難以控制，考慮外科手術(shù)治療。對于以前未經(jīng)過正規(guī)診斷和藥物治療的患者，要在正規(guī)藥物治療觀察一段時間后再做決定。

　　癲癇外科手術(shù)前定位評估包括哪些檢查項目?

　　楊忠旭教授表示，癲癇外科手術(shù)前定位評估是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。所謂癲癇術(shù)前評估，就是在明確癲癇診斷的前提下，通過分析腦電圖、影像學(xué)、臨床病史資料及腦內(nèi)代謝檢查情況，進一步評估患者是否適合外科干預(yù)。是癲癇中心團隊，在神經(jīng)內(nèi)外科、影像學(xué)、內(nèi)分泌等跨學(xué)科、跨專業(yè)的縝密討論、團隊綜合評估的結(jié)果。

　　術(shù)前評估必須做到充分、細致、全面。目前有多種檢查手段應(yīng)用于術(shù)前評估和定位，可以分為無創(chuàng)傷性檢查和有創(chuàng)傷性檢查。

　　無創(chuàng)傷性：包括頭皮腦電圖(發(fā)作期及間歇期)、CT、MRI、PET、功能磁共振、神經(jīng)心理學(xué)評估、腦磁圖等。

　　有創(chuàng)性：包括蝶骨電極、顱內(nèi)電極置入、顱內(nèi)電極腦電圖，Wada試驗、皮層電刺激(腦功能定位)等。

　　原則上，檢查越詳細，資料越完整，手術(shù)的準確性和安全性越高。畢竟手術(shù)要動大腦里的結(jié)構(gòu)，首先要保護重要功能區(qū)域。病灶定位得越精準，手術(shù)對其他區(qū)域的傷害就越小。

　　▲ 來源《臨床診療指南癲癇病分冊2015修訂版》

　　癲癇外科手術(shù)前評估注意事項有哪些?

　　應(yīng)根據(jù)具體情況以獲得滿意的定位資料為標準選擇相關(guān)檢查，不可能通過一種檢查手段就能得出結(jié)論，定位診斷是多學(xué)科領(lǐng)域檢查的綜合結(jié)果。具體選用的檢查手段組合，至少應(yīng)該包括發(fā)作期和發(fā)作間歇期的腦電圖及發(fā)作癥狀的定位分析、頭磁共振(MRI)、神經(jīng)心理學(xué)檢查等。

　　①間歇期腦電圖，是指在患者非發(fā)作期所記錄的腦電圖，主要觀察項目為背景腦功能活動及非發(fā)作期的癲癇樣放電，具有重要的定位價值，但另需結(jié)合發(fā)作期的腦電圖及錄像癥狀表現(xiàn)，進行綜合定位分析。

　　②發(fā)作期腦電圖，包括發(fā)作期大腦的電活動及發(fā)作期患者臨床事件記錄，一般情況要監(jiān)測要記錄到至少3次或3次以上與平時自然發(fā)作一致的發(fā)作表現(xiàn)，發(fā)作期大腦放電部位及患者發(fā)作中表現(xiàn)形式對癲癇灶定位起到最為重要的作用。

　　③夜間/24小時長程視頻腦電圖監(jiān)測是提高腦電圖陽性診斷率的最重要的一種手段。有些癲癇患者發(fā)作的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，發(fā)作間期和發(fā)作期腦電圖也有多種形式，根據(jù)一次監(jiān)測獲得的資料不足以對致癇灶進行準確的定位，有時需要兩次或兩次以上的記錄，必要時需進行長時間(視頻)腦電圖監(jiān)測，以達到準確定位致癇灶的目的。

　　如果各種無創(chuàng)性檢查結(jié)果不一致，癲癇灶部位深在，頭MRI病灶范圍較廣泛，多個病灶，病灶涉及到重要的腦功能區(qū)等，需要埋置顱內(nèi)電極進行更為精準癲癇定位。

▲ 醫(yī)院視頻腦電監(jiān)測室引進美國尼高力(Nicolet)全套神經(jīng)電生理監(jiān)測設(shè)備，為癲癇病灶定位提供了精準的依據(jù)

　　人腦“GPS導(dǎo)航”——立體定向腦電圖技術(shù)(SEEG)

　　頑固性癲癇患者需要進行手術(shù)評估，有的無創(chuàng)的方法無法確定致癇灶的位置，需要將電極放入顱內(nèi)進行顱內(nèi)腦電圖監(jiān)測。顱內(nèi)腦電圖可以排除頭皮和顱骨的干擾，還可以將電極放入腦溝或腦深部，比頭皮腦電圖具有許多優(yōu)勢。

　　楊忠旭教授介紹，SEEG技術(shù)又稱立體定向腦電圖技術(shù)，是近年來在國際上興起的一種全新的癲癇病灶定位技術(shù)，該技術(shù)把定位方法從2D引入3D層面，對大腦進行全方位立體覆蓋，從而到達準確定位病灶、提高治療效果的目的。其是一種運用微創(chuàng)的方法，無需手術(shù)切口，僅需頭皮和顱骨2mm鉆微孔，將深部電極放入腦深部特定的位置，旨在通過立體定向的定位技術(shù)來探測腦電活動、定位癲癇灶以及保護功能區(qū)。

　　立體定向腦電圖技術(shù)包含一整套技術(shù)：包括大腦皮層的三維重建技術(shù)，腦血管的三維重建技術(shù)，頭顱MRI、CT、血管像、PET-CT等影像融合技術(shù)，影像透明化技術(shù)等，還有相關(guān)的手術(shù)硬件設(shè)備和置入電極計劃系統(tǒng)。

　　通過這項技術(shù)可以精準定位癲癇灶，從而規(guī)避顱內(nèi)動脈、靜脈，對癲癇灶進行精準切除，較大限度地保護腦功能，大大降低手術(shù)風(fēng)險。該技術(shù)是上世紀五六十年由法國學(xué)者發(fā)明，隨著近代神經(jīng)影像的發(fā)展、計算機技術(shù)的普及，該項技術(shù)在臨床上得到了極大發(fā)展。SEEG可以接觸到大腦深部結(jié)構(gòu)，為癲癇的定位診斷提供了非常有力的證據(jù)。

　　癲癇定位診斷過程中用藥應(yīng)注意什么?

　　在癲癇患者外科手術(shù)前定位評估中，進行腦電圖監(jiān)測時患者不應(yīng)自行減停藥物，因為減停藥物后癲癇放電的部位及方式可能發(fā)生改變，甚至影響癲癇灶定位，影響手術(shù)效果。另外減藥還有可能加重發(fā)作，甚至出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，對患者造成不必要傷害。如果某些患者確實需要減停藥誘發(fā)發(fā)作，必須在�？漆t(yī)師的指導(dǎo)下進行。

　　手術(shù)后仍要堅持服用藥物，目的在于控制長期慢性癲癇所造成的廣泛性大腦神經(jīng)放電及其誘發(fā)癲癇發(fā)作危險，也可控制腦內(nèi)潛在性致癇區(qū)，防止有發(fā)作潛能區(qū)域發(fā)展為新的癲癇灶。對于手術(shù)后無癲癇發(fā)作的患者一般也要至少堅持服用抗癲癇藥2年，復(fù)查腦電圖沒有癲癇樣放電時再逐漸減停藥物。

　　▲ 患者致癲灶位置

　　近期，上海藍十字腦科醫(yī)院功能神經(jīng)外科收治了一名外傷繼發(fā)性癲癇患者，通過綜合運用磁共振、24小時長程視頻腦電并結(jié)合臨床病史等最終精準定位致癲灶，并成功為其手術(shù)切除。

　　患者王先生27歲，自13歲時首次發(fā)病，經(jīng)過長期規(guī)律多種藥物治療效果不佳，期間嚴重時發(fā)作頻率多達七次到八次每天，常于情緒激動、打牌及勞累時誘發(fā)，確診為藥物難治性癲癇。經(jīng)過檢查，MRS示雙側(cè)海馬結(jié)構(gòu)異常，左側(cè)顳葉軟化灶形成。VEEG檢查可見異常波：左側(cè)大腦明顯異常，大量癲癇波，結(jié)合患者病史并綜合相關(guān)檢查最終確定癲癇病灶位于左側(cè)顳葉、海馬處。

　　▲ 楊忠旭教授正在為患者手術(shù)

　　患者手術(shù)指征明顯，無明顯手術(shù)禁忌，在征得家屬同意后，楊忠旭教授在助手杜立功協(xié)助下以及崔麗華主任腦電監(jiān)測輔助下成功為患者進行了手術(shù)。