癲癇即俗稱的“羊角風(fēng)”或“羊癲風(fēng)”，是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。引發(fā)癲癇的因素比較多，通常可分為原發(fā)性癲癇和繼發(fā)性癲癇兩種。繼發(fā)性癲癇性通常是外傷、感染、中毒、顱內(nèi)腫瘤及腦血管疾病等引起的。一般輕型顱腦創(chuàng)傷患者的癲癇發(fā)生率是普通人群的2倍。

　　今年26歲的小麗(化名)就是一位外傷繼發(fā)性癲癇患者，她怎么也沒(méi)想到小時(shí)候一次不經(jīng)意的頭部摔傷竟然讓她飽受癲癇困擾13年。

　　顱腦創(chuàng)傷后癲癇是顱腦創(chuàng)傷的嚴(yán)重并發(fā)癥

　　顱腦創(chuàng)傷后癲癇是顱腦創(chuàng)傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，會(huì)加重繼發(fā)性腦損害，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，可分為早期癲癇(傷后1周內(nèi))和晚期癲癇(傷后1周到數(shù)十年);其中早期癲癇中于傷后24小時(shí)內(nèi)發(fā)作者稱為即刻發(fā)作，傷后2～7天發(fā)作者稱為近期發(fā)作或延遲發(fā)作。

　　就病因而言，早期癲癇多與腦挫裂傷、凹陷性骨折、急性腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)血腫等有關(guān)，多屬于暫時(shí)性發(fā)作;晚期癲癇多由腦-腦膜瘢痕、陳舊性凹陷性骨折壓迫、腦膿腫、顱內(nèi)異物、慢性硬膜下血腫等引起，多為持久性。

　　即使顱腦創(chuàng)傷患者經(jīng)過(guò)早期癲癇預(yù)防，仍有4%～53%的患者發(fā)生晚期癲癇。癲癇持續(xù)狀態(tài)是顱腦創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作的急危重癥和最嚴(yán)重狀態(tài)，病死率高達(dá)3%～33%。

　　顱腦創(chuàng)傷后30年內(nèi)癲癇都有可能發(fā)作

　　《顱腦創(chuàng)傷后癲癇防治中國(guó)專家共識(shí)》(2017)(下稱共識(shí))指出，顱腦創(chuàng)傷患者顱腦創(chuàng)傷后癲癇的整體發(fā)生率約為1.9%～30.0%。國(guó)內(nèi)研究顯示，傷后3年內(nèi)顱腦創(chuàng)傷后癲癇的累計(jì)發(fā)病率為5.0%～9.8%。顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重程度與發(fā)生顱腦創(chuàng)傷后癲癇的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。輕型顱腦創(chuàng)傷患者的癲癇發(fā)生率是普通人群的2倍，而重型顱腦創(chuàng)傷的癲癇發(fā)生率則是7倍，顱骨骨折患者的癲癇發(fā)生率也是正常人的2倍。

　　顱腦創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作也具備一定的時(shí)間特點(diǎn)，在顱腦創(chuàng)傷發(fā)生后1年內(nèi)，顱腦創(chuàng)傷后癲癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，1年以后風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，但是持續(xù)至傷后30年內(nèi)仍不能排除發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。另外，晚期癲癇的發(fā)生率高于早期癲癇樣發(fā)作。大腦各個(gè)部位皮質(zhì)的損傷均有可能引起顱腦創(chuàng)傷后癲癇，但也呈現(xiàn)一定的規(guī)律性，大約57%的患者表現(xiàn)為顳葉癲癇，35%為額葉癲癇，頂、枕葉癲癇各占3%。

　　顱腦創(chuàng)傷后癲癇與這些危險(xiǎn)因素有關(guān)

　　顱腦創(chuàng)傷后癲癇的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：致傷機(jī)制、腦損傷部位、嚴(yán)重程度及是否伴有局限性神經(jīng)功能缺失等。

　　早期癲癇樣發(fā)作的危險(xiǎn)因素包括：格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤10分、顱腦創(chuàng)傷后癲癇即刻發(fā)作、創(chuàng)傷后失憶≥30 min、顱骨凹陷性骨折、貫通性腦外傷、硬膜下和硬膜外或腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷、年齡≤65歲和慢性酒精中毒。

　　晚期癲癇的危險(xiǎn)因素包括：重型顱腦創(chuàng)傷、早期顱腦創(chuàng)傷后癲癇、急性腦內(nèi)血腫或腦挫裂傷、創(chuàng)傷后失憶≥24h、顱骨(線性或凹陷性)骨折和年齡>65歲等。

　　▲ 大腦各個(gè)部位皮質(zhì)的損傷均有可能引起顱腦創(chuàng)傷后癲癇

　　顱腦創(chuàng)傷后癲癇的發(fā)病機(jī)制

　　目前，顱腦創(chuàng)傷后癲癇的確切發(fā)病機(jī)制仍無(wú)定論，主要機(jī)制包括：

　　(1)顱腦損傷機(jī)械性機(jī)制：與受傷機(jī)制、原發(fā)傷的程度和腦損傷的部位等有關(guān);

　　(2)脂質(zhì)過(guò)氧化物反應(yīng)機(jī)制：顱腦創(chuàng)傷后脂質(zhì)過(guò)氧化物、反應(yīng)性氧自由基和氮氧自由基及鐵鹽離子等作用;

　　(3)顱腦損傷的細(xì)胞學(xué)機(jī)制：興奮性氨基酸在細(xì)胞外堆積、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、細(xì)胞外鉀離子增多使細(xì)胞膜去極化，降低了神經(jīng)細(xì)胞的興奮閾值;

　　(4)基因調(diào)節(jié)：γ-氨基丁酸(GABA)信號(hào)傳導(dǎo)通路與顱腦創(chuàng)傷后癲癇的關(guān)系密切，GABA活性降低和谷氨酸含量增加的變化可能與micro-RNA的調(diào)節(jié)作用有關(guān);

　　(5)神經(jīng)炎性反應(yīng)：神經(jīng)炎性反應(yīng)通過(guò)Toll-樣受體導(dǎo)致海馬中間神經(jīng)元結(jié)構(gòu)的丟失是發(fā)生顱腦創(chuàng)傷后癲癇的重要機(jī)制。

　　共識(shí)指出，對(duì)于確診為顱腦創(chuàng)傷后癲癇的患者，包括非驚厥性癲癇，應(yīng)該采用規(guī)范化的藥物治療。根據(jù)癲癇發(fā)作的次數(shù)和性質(zhì)，選擇單一藥物治療，或兩種、或多種藥物聯(lián)合治療。應(yīng)該通過(guò)定期監(jiān)測(cè)患者血清抗癲癇藥物的濃度調(diào)整抗癲癇藥物的使用種類和劑量。同時(shí)，應(yīng)該重視抗癲癇藥物的不良反應(yīng)。對(duì)于部分難治性癲癇(病程2年以上、經(jīng)過(guò)兩種抗癲癇藥物正規(guī)治療無(wú)效、每月1次以上發(fā)作)，經(jīng)多學(xué)科專家評(píng)估確認(rèn)后，可考慮外科手術(shù)治療。

　　小麗3歲時(shí)在玩耍過(guò)程中不慎摔倒，造成頭部受傷出血，經(jīng)醫(yī)院治療后痊愈，但不曾想這次摔傷竟埋下癲癇隱患。

　　13歲時(shí)，小麗在夜間睡眠期間無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，雙眼上翻，四肢強(qiáng)直-痙攣，小便失禁，持續(xù)約2分鐘，自行緩解，緩解后自覺(jué)無(wú)力疲憊，右側(cè)肢體失去知覺(jué)，約5-10分鐘方可自行恢復(fù)。上述癥狀發(fā)作約3次后，她就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，被診斷為癲癇，開(kāi)始了藥物治療，但效果不佳，后由于覺(jué)得藥物副作用大自行改藥。

　　近來(lái)患者癥狀逐漸加重，發(fā)作前她經(jīng)常出現(xiàn)心慌害怕、恐懼感、伴有似曾相識(shí)感，發(fā)作時(shí)左側(cè)摔倒，其余癥狀基本同前。發(fā)作頻率由每月一次增加為兩周一次，月經(jīng)期發(fā)作頻繁。后為求進(jìn)一步治療慕名來(lái)到上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院就診。

　　▲ 通過(guò)系列檢查最終確定患者致癲灶

　　經(jīng)檢查，患者腦電監(jiān)測(cè)可見(jiàn)異常波，MR頭顱MRI平掃+增強(qiáng)+DWI+MRA示：左側(cè)額葉皮層區(qū)病變。經(jīng)過(guò)系列檢查，小麗經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科藥物治療不佳，被確診為難治性癲癇，并能明確患者致癲灶。手術(shù)指征明確，未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌。

　　楊忠旭教授指出，一般腦外傷的腦膜-腦瘢痕為引起癲癇的主要原因，放電部位多在腦膜-腦瘢痕周圍的皮質(zhì)。當(dāng)致癇灶位于運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)或語(yǔ)言等重要功能區(qū)時(shí)，要在電生理監(jiān)測(cè)下進(jìn)行術(shù)中喚醒確定功能定位，盡力保留功能，切除病灶。

　　▲ 楊忠旭教授正在為患者手術(shù)

　　在征得家屬同意后，楊忠旭教授在助手杜立功協(xié)助下以及崔麗華主任腦電監(jiān)測(cè)輔助下成功為患者進(jìn)行了手術(shù)。在先后切除部分顳葉、海馬、左側(cè)額極部分組織及周圍異常放電區(qū)域病灶后，再次腦電監(jiān)測(cè)顯示暴露腦區(qū)無(wú)異常放電。小麗術(shù)后情況良好，現(xiàn)正在恢復(fù)期。