作者：沈建康  趙衛(wèi)國 卞留貫 濮春華 蔡瑜    發(fā)表于：中華神經(jīng)外科雜志

　　摘要 目的： 探討鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的手術入路和手術技巧，以改善手術治療的效果。 方法：回顧性分析我科1985年1月至2004年12月手術治療的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤47例，根據(jù)CT和MR的表現(xiàn)，將其分為大、中、小三型，采用4種不同的手術入路，比較全切除率、手術結(jié)果和并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果： 47例腫瘤中，獲全切除44例(93.6%)，次全切除3例。腫瘤的全切除率與腫瘤大小和手術入路無關(P>0.05)。手術后恢復良好者43例，優(yōu)良率91.5%;中度致殘2例;重殘1例;死亡1例，死亡率2.1%。手術結(jié)果與腫瘤大小和手術入路無關(P>0.05)。 結(jié)論： 大多數(shù)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤可以完全及安全地切除，小、中型腫瘤宜采用眶上匙孔入路，中、大型腫瘤宜采用單側(cè)額下或翼點側(cè)裂入路，大型腫瘤或侵犯腫瘤視神經(jīng)管者宜采用眶顴入路切除腫瘤。不管采用何種入路，切除腫瘤的技術是相同的，也是全切除腫瘤的關鍵。

　　關鍵詞： 鞍結(jié)節(jié) 腦膜瘤 手術入路 手術技術

　　Surgical approaches and techniques of tuberculum sellae meningiomas

　　Shen Jiankang, Zhao Weiguo, Bian Liuguan, et al.

　　Department of Neurosurgery, Ruijin Hospital, School of medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai(200025)

　　Abstract Objective: To inquire surgical approaches and techniques of tuberculum sellae meningiomas in order to improve the operative effect. Methods: A retrospective analysis was made on 47 cases of tuberculum sellae meningioma operated from Jan. 1985 to Dec. 2004. The tumors operated on with 4 different surgical approaches were classified into large, middle and small types depending upon its size on CT or MRI, with the comparison of total resection rate, operative results and complications among the types. Results: Of 47 cases, tumor was total removed in 44cases(93.6%), subtotal in 3cases. Total resection rate is no relationship with size of tumors and operative approaches(P>0.05). Postoperatively, patients recovered well in 43 cases(91.5%), mild disable in 2 cases, severe disable in 1 case, and dead in 1 case, with mortality of 2.1%. Operative results are no relationship with size of tumors and operative approaches (P>0.05). Conclusion: Tuberculum sellae meningiomas can be removed completely and safely with higher total resection rate, less postoperative complications and better operative results in majority of cases. The more appropriate approaches are the supraorbital keyhole approach in small and middle types, the unilateral subfrontal or pterional approach in middle and large types and the frontotemporal orbitozygomatic approach in large type. Whichever operative approach was used, the techniques of removing meningioma were same, and were the key to total remove it.

　　Key word: tuberculum sellae, meningioma, operative approach, operative technique

　　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤發(fā)生率不太高，約占顱內(nèi)腦膜瘤的5-10%。這些腫瘤起自鞍結(jié)節(jié)區(qū)，交叉溝，并在視交叉下部位生長，手術有一定難度。作者自1985年1月至2004年12月，采用不同的手術入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤47例，取得比較滿意的結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

　　臨床資料和方法：

　　1.一般資料： 男性18例，女性29例，年齡37歲-68歲，平均43.4歲。病程最短2個月，最長3年，平均1年零1個月。

　　2.臨床表現(xiàn)： 視覺障礙是最常見的首發(fā)癥狀，共 39例，其次為頭痛7例、偶然發(fā)現(xiàn)1例。臨床表現(xiàn)中每一個病人都有視力減退，其中單側(cè)視力減退26例，雙側(cè)視力下降21例，有2例失明、5例僅存光感。視野缺損32例，其中22例為單側(cè)顳側(cè)盲，6例為象限盲，僅4例為典型的雙顳側(cè)偏盲。7例不能檢查視野，8例視野正常。頭痛不常見，僅見于10例病人。27例行激素測定，6例垂體功能低下，3例輕度高泌乳素血癥，其余病人有正常的內(nèi)分泌功能。眼底檢查37例發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)不同程度的視神經(jīng)乳突萎縮。

　　3.影像學檢查： 全部病人行頭顱CT檢查，1991年以后的38例行MR檢查。所有腫瘤基底位于鞍結(jié)節(jié)和鞍隔的硬膜，伴有向前擴伸到蝶骨平臺，或向外側(cè)擴伸到頚動脈池。MRI增強掃描全部可見腫瘤明顯的均勻增強，矢狀位上示蝶鞍不擴大，19例有基底硬膜尾征。根據(jù)CT和MR測定腫瘤的最大徑進行分類。<2cm為小型，共3例。2-4cm為中型，共28例，>4cm為大型，共16例。大、中型腫瘤中，23例病人行選擇性雙側(cè)頸動脈造影，均顯示大腦前動脈A1、A2段上抬后移，其中部分病人變細、僵直，提示已被腫瘤包裹。

　　4.手術入路： 本組病人均在全麻下經(jīng)4種不同的手術入路，采用顯微外科技術切除腫瘤(表1)。采用單側(cè)額下入路13例，其中10例為中型腫瘤，3例為大型腫瘤。采用眶上匙孔入路13例，其中3例為小型，10例為中型。經(jīng)翼點側(cè)裂入路18例，其中10例為大型腫瘤，8例為中型腫瘤。采用眶顴側(cè)裂入路3例，均為大型腫瘤。

　　5.統(tǒng)計方法： 應用統(tǒng)計分析軟件SPSS 11.0，采用X2分析方法，對腫瘤大小和手術入路與腫瘤全切除和手術效果的關系進行分析。

　　結(jié) 果

　　1.腫瘤切除程度： 47例腫瘤中，獲全切除44例(93.6%)，次全切除3例(圖1、2)。鞍結(jié)節(jié)的硬膜附著均未切除，用雙極電凝處理。表1顯示手術入路、腫瘤大小和腫瘤切除程度的關系。大型腫瘤16例中全切除14例(87.5%)，中型腫瘤28例中全切除27例(96.4%)，小型腫瘤3例均獲全切除，統(tǒng)計結(jié)果顯示腫瘤大小和腫瘤切除程度無關(P=0.174)。單側(cè)額下入路13例中全切除11例(84.6%);翼點入路18例中全切除17例(94.4%);眶上匙孔和眶顴入路16例均獲全切除，統(tǒng)計結(jié)果顯示手術入路與切除程度無關(P=0.342)。

　　2.手術結(jié)果： 手術后恢復良好者43例，優(yōu)良率91.5%;中度致殘2例;重殘1例;死亡1例，死亡率2.1%。表2顯示手術入路、腫瘤大小和手術結(jié)果的關系。手術后恢復良好者在大型腫瘤中有14例(87.5%)，中型腫瘤中26例(92.9%)，小型腫瘤中3例(100%)，統(tǒng)計結(jié)果顯示腫瘤大小和手術結(jié)果無關(P=0.236)。經(jīng)單側(cè)額下入路、翼點入路、眶上匙孔和眶顴入路術后恢復良好者分別為11例(84.6%)、13例(100%)、16例(88.9%)和3例(100%)，統(tǒng)計結(jié)果顯示手術入路和手術結(jié)果無關(P=1.000)。術前視力減退的47例中，34例視力均有不同程度的改善，9例視力無變化，4例術后視力惡化，其中1例光感者術后失明。1例巨大的復發(fā)性鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤采用翼點入路切除，因下丘腦損傷，術后3天死亡。46例存活者中35例隨訪1-14.5年(平均7.3年)，恢復正常工作31例，獨立生活僅能做家務3例，不能獨立生活1例。發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)3例，其中1例再次手術切除。

　　3.手術并發(fā)癥： 1例高齡患者經(jīng)單側(cè)額下入路手術，術后未清醒，CT發(fā)現(xiàn)額葉底面有腦挫裂傷和腦內(nèi)血腫，于術后6小時再次手術減壓，但未能完全康復，病人長期臥床。術后新產(chǎn)生精神癥狀1例，發(fā)生暫時性尿崩2例，均在3月內(nèi)完全恢復。術后CT復查發(fā)現(xiàn)尾狀核頭部小梗塞2例，均無明顯癥狀。

　　討 論

　　鞍結(jié)節(jié)是輕微骨性隆起，分開垂體窩前頂和交叉前溝。鞍結(jié)節(jié)的腦膜瘤生長受到鄰近解剖結(jié)構(gòu)的制約[1]：外側(cè)的頚內(nèi)動脈;前方的視神經(jīng);后方的垂體柄、漏斗、Liliequist膜;上方的視交叉、終板、前交通動脈。這樣的解剖環(huán)境，使腫瘤可以向蝶骨平臺和一側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)上擴張，術前MRI和術中觀察也證明這一點。由于視神經(jīng)固定在視神經(jīng)孔，隨腫瘤持續(xù)生長，在該部位成角，進一步受壓。視神經(jīng)也可被腫瘤不對稱包繞。頚內(nèi)動脈向外側(cè)移位，但程度不超過視神經(jīng)。腫瘤本身可以在視神經(jīng)和頚內(nèi)動脈之間擠入，并可包繞動脈，但血管仍然被移位的蛛網(wǎng)膜層覆蓋。大腦前動脈位于視交叉背側(cè)，常被腫瘤拉直，可以深陷大于3.5cm的腫瘤中。向后腫瘤可以延伸超過蝶鞍，進入腳間池，移位垂體柄，但腫瘤不粘連到上斜坡或后床突的硬膜上。

　　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤發(fā)現(xiàn)時平均年齡為30-39歲，女性多見，本組平均年齡稍高。因可早期引起視力障礙而較早發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人腫瘤小于4cm[2]。由于從鞍結(jié)節(jié)區(qū)伸展到后床突的上緣，平均長度為8mm(5-13mm)，寬度為11mm(6-15mm)。這就解釋只要大于1.5cm的腫瘤就可引起臨床癥狀[3]。如起源于視神經(jīng)孔內(nèi)側(cè)，則更小的腫瘤也可引起視力下降。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的視力障礙與垂體瘤不同，雙顳側(cè)偏盲少見。

　　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤可經(jīng)幾種入路切除，如雙額、單額、眶上匙孔、翼點、眶顴入路等。雙側(cè)額下入路存在諸多缺點，在顯微外科條件下多不主張采用該入路，我們也已廢棄不用。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤采用翼點入路較佳，與Grisoli的意見相符[4,5]。翼點入路通過切除蝶骨嵴和廣泛分離外側(cè)裂，允許伴最小的腦牽拉，便可經(jīng)其所成空間與額葉下直達鞍上區(qū)的腫瘤基底部，從而避開了頸內(nèi)動脈與視神經(jīng)的阻礙。

　　我們應用該入路，深感其具有以下優(yōu)點：①釋放外側(cè)裂的腦脊液可以充分降低顱內(nèi)壓，不必切除額極和過分牽拉腦組織即可顯露腫瘤;②早期顯露腫瘤后極和視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、大腦前動脈，使腫瘤與視神經(jīng)和腦血管早期分離;③避免在抬起額葉時額靜脈受壓和額葉腫脹;④至少一側(cè)嗅束可以保留，避免術后完全嗅覺喪失;⑤保留額竇完整。唯一缺點是同側(cè)視神經(jīng)和視交叉下腫瘤不能直視下很好看清楚，切除會有點困難。

　　單側(cè)額下入路也常采用，具有以下特點：①通過側(cè)裂池、頸動脈池，釋放腦脊液，同樣可以充分降低顱內(nèi)壓。②視角較好，便于從鞍結(jié)節(jié)正中處理腫瘤基底。③相對便于處理同側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)殘留的腫瘤。其缺點是不便于分離腫瘤和前交通動脈的粘連。對于較小的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，一般小于3cm，采用眶上匙孔也可取得良好效果。該入路具有以下特點：①入路的角度和顯露范圍與額下入路相似。②具有微侵襲的優(yōu)點，手術反應小，愈合時間縮短。但也有不足：①開始時釋放腦脊液比較困難，常需腰穿置管。②打開視神經(jīng)管困難。③在處理同側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)腫瘤和分離前交通動脈不便，尤其腫瘤較硬時。對于巨大的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，有必要采用眶顴入路，可以提高全切除率[4,6]。其它入路還包括半球間入路，經(jīng)鼻入路，眉間匙孔入路等[7]，也應該可以應用，但我們?nèi)狈�這方面經(jīng)驗。我們統(tǒng)計的結(jié)果證明手術入路和腫瘤全切除率與手術結(jié)果無關，說明只要選擇病例恰當，不管采用上述何種入路都能取得良好效果。

　　選擇合適的手術入路后，切除腫瘤的技術是相同的，因此，手術技巧才是全切除腫瘤的關鍵[2]。一般從非優(yōu)勢側(cè)進入，也可從腫瘤侵犯大的一側(cè)，即視功能影響嚴重一側(cè)進入。在顯微鏡下從遠側(cè)向近側(cè)方向打開外側(cè)裂和頚動脈池，釋放腦脊液。只要頚動脈蛛網(wǎng)膜一打開，立即可看到同側(cè)視神經(jīng)。如果視神經(jīng)被腫瘤覆蓋，蝶骨平臺的中線嵴可作為空間方向的解剖標志。首先在鞍結(jié)節(jié)或蝶骨平臺中線用低強度雙極電凝消化腫瘤，識別對側(cè)視神經(jīng)，從該神經(jīng)下和對側(cè)頚內(nèi)動脈的內(nèi)側(cè)面切除腫瘤。然后在交叉池下從對側(cè)向同側(cè)方向切除腫瘤，這有助于識別被腫瘤覆蓋的視神經(jīng)和頚內(nèi)動脈。再從同側(cè)視神經(jīng)和頚內(nèi)動脈下面切除腫瘤，最后從垂體柄和交叉池分離切除腫瘤。全過程若操作得當，對腦組織損傷輕，且費時少。分塊切除可保護大多數(shù)頚內(nèi)動脈和交叉池的蛛網(wǎng)膜，增加手術的安全性。手術分離應該在腫瘤包膜和蛛網(wǎng)膜之間，留一層蛛網(wǎng)膜覆蓋在視神經(jīng)、視交叉和垂體柄上。通過良好識別的蛛網(wǎng)膜平面，垂體柄可與腫瘤分離，決不會被腫瘤包繞[2]。盡管術前垂體柄受壓和術中電凝垂體上動脈，術后發(fā)生垂體功能不足者罕見。這可能由于垂體上動脈不是垂體腺和垂體柄的主要血供。

　　保護視功能的關鍵是減少對視神經(jīng)的直接操作和損傷，也要避免對其血供的損傷。最初的腫瘤內(nèi)切除必須從中心開始，該處無視結(jié)構(gòu)存在。視神經(jīng)和視交叉的下表面接受來自垂體上動脈分支的血供。在切除腦膜瘤時，在蛛網(wǎng)膜層看到的小血管不要電凝，通過保護這些血管，有較好的機會改善視功能[2]。應用該技術，在90%的病人中視力保持穩(wěn)定或改善，術前視力相對好，術后視力也恢復良好。若腫瘤從視神經(jīng)下侵犯視神經(jīng)管，可采用2mm鉆頭打開視神經(jīng)管，用鈍的器械切除腫瘤[8]。

　　手術切除的困難是腫瘤與視神經(jīng)、視交叉、大腦前動脈、頚內(nèi)動脈及其分支的關系，它們常常被包繞或移位。本組有16例A1和前交通動脈被腫瘤包繞，14例切除腫瘤而不損傷這些血管，2例損傷穿支引起尾狀核頭部梗塞。在MRI上看到腫瘤呈分葉狀，包繞頚內(nèi)動脈，分離相對簡單。頚內(nèi)動脈在后外，大腦前動脈在后上提示完全切除腫瘤相對容易。相反，腦膜瘤侵入大腦前動脈后面的第三腦室底，腫瘤完全切除是困難的。術后惡化的病人都與術中損傷大腦前動脈重要分支有關，因此在手術早期識別大腦前動脈是必要的。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的血供主要來源于篩動脈，大腦前動脈的分支罕見也有血供。接近腫瘤側(cè)的血管壁可以變薄，甚至動脈瘤樣擴張。很多作者已考慮到腫瘤的大小是提示手術困難的決定因素[3]，因為大的腫瘤引起鄰近神經(jīng)血管更嚴重的牽拉。但本組患者手術結(jié)果分析并不支持這觀點，也許因為大的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤相對較少有關。MRI信號強度分析可肯定腫瘤堅硬程度，存在鈣化、有骨質(zhì)增生、周圍血管是移位而不是包繞等，也提示腫瘤硬的本質(zhì)。腫瘤侵犯視神經(jīng)管和鼻付竇，提示腫瘤侵襲性。

　　手術切除腫瘤的程度，決定腫瘤是否復發(fā)和再生長。Ciric[1]認為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的大小對手術結(jié)果有影響，腫瘤大于3cm的病人中，死亡率為42%，而小于3cm者，死亡率為0。我們的資料不支持，腫瘤大小與全切除率，以及手術死亡率均無關。手術入路與切除程度也無關，單側(cè)額下、翼點、眶上匙孔和眶顴入路全切除率分別為84.6%、94.1%和100%，但沒有統(tǒng)計意義。手術是否成功決定術后神經(jīng)學癥狀，視力和長期的結(jié)果。手術切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的死亡率文獻有限，幾個資料分析為0-67%，這些腫瘤的復發(fā)率0-25%[1,9]。本組手術全切除率為92.7%，術后視力改善有68.3%，無變化有22.0%，惡化有9.8%的病人，優(yōu)于Jallo[2]報告的手術全切除率為87.0%，術后視力改善有55%，無變化有26%，惡化有19%的病人。

　　總之，大多數(shù)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤可以完全及安全地切除。一個重要的解剖概念是隨著腫瘤的生長將蛛網(wǎng)膜推移，在腫瘤切除中，蛛網(wǎng)膜屏障的存在保護神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。顯微外科手術治療的效果良好，小、中型腫瘤宜采用眶上匙孔入路，中、大型腫瘤宜采用翼點側(cè)裂入路，大型腫瘤宜采用眶顴入路切除腫瘤。全切除與腫瘤大小、手術入路無關，但腫瘤的特性以及手術技巧起重要作用。

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