頸動脈是人體重要的生命線，但椎動脈同樣重要，后循環(huán)缺血性卒中很多是由椎動脈狹窄引起。目前臨床治療癥狀性椎動脈重度狹窄主要方式為支架，但也要警惕再狹窄的風險。

　　椎動脈起始部狹窄占全部腦血管狹窄的25%～40%;癥狀性椎動脈狹窄的5年卒中發(fā)生率約30%～35%;椎基底動脈狹窄的患者致殘性卒中的發(fā)生率為18%，較正常人群高17倍;椎基底動脈硬化性閉塞的預(yù)后差，死亡率高達70%。

　　椎動脈病變預(yù)后差，死亡率高，應(yīng)積極治療，臨床上主要采取腔內(nèi)治療方式。但由于特殊的解剖因素，椎動脈支架內(nèi)再狹窄幾率較高。根據(jù)大多數(shù)文獻報道，椎動脈支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為10%～43%。損傷內(nèi)膜增生、拉直造成應(yīng)力增加、呼吸運動、支架斷裂均直接影響支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。一旦出現(xiàn)再狹窄，再次處理較為困難，支架內(nèi)再狹窄成為臨床棘手問題。

　　藥物涂層球囊 (Drug Coated Balloon，DCB) 作為一種新的介入治療技術(shù)，在歐洲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于冠狀動脈及外周介入領(lǐng)域，對于預(yù)防支架內(nèi)再狹窄及對支架內(nèi)再狹窄的治療均有較好的效果。近日，上海藍十字腦科醫(yī)院腦血管病病區(qū)主任張琪博士帶領(lǐng)團隊成功開展了藥物洗脫球囊治療椎動脈支架內(nèi)再狹窄手術(shù)。

　　五旬男子左側(cè)頸動脈狹窄伴左側(cè)椎動脈支架內(nèi)再狹窄

　　患者為54歲男性，左下肢活動受限半個月。

　　既往有“糖尿病”病史8年余，空腹血糖控制在10mmol/L。3年前因右側(cè)腦梗死及頸內(nèi)動脈血管閉塞，外院行右側(cè)STA-MCA搭橋術(shù)+EDMS術(shù)，術(shù)后恢復一般，隨后突發(fā)左側(cè)肢體乏力，動作不能，言語含糊不清。就診當?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查提示左側(cè)椎動脈狹窄，行左側(cè)椎動脈血管支架術(shù)。行相關(guān)藥物及康復治療后，左側(cè)肢體仍活動不利，言語功能較前恢復，之后出院。

　　半個月前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢活動受限，左下肢體無力，伴肢體僵硬感，有牽拉感，行走時感肢體有沉重感，行走困難，雙腳底痛溫覺減退。后轉(zhuǎn)入上海藍十字腦科醫(yī)院尋求進一步治療。

　　入院查體，血壓：131/78mmHg。神清語利，口角無歪斜，伸舌居中。左側(cè)下肢肌張力增高，肌力3+級，左下肢淺感覺減退。

▲ DSA血管造影：左側(cè)椎動脈支架內(nèi)再狹窄

▲ 左側(cè)頸內(nèi)動脈造影見巖骨段遠端狹窄，右側(cè)大腦中動脈由左側(cè)頸內(nèi)部分代償

　　MR示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)頂葉凸面小梗塞(部分軟化灶形成)輕度腦白質(zhì)疏松，MR-tof 可見左側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段狹窄。DSA血管造影：左側(cè)椎動脈支架內(nèi)再狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動脈造影見巖骨段遠端狹窄，右側(cè)大腦中動脈由左側(cè)頸內(nèi)部分代償，右側(cè)頸動脈造影提示右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞。

　　張琪博士指出，患者腦供血動脈嚴重狹窄，外院置入椎動脈支架內(nèi)再狹窄再置入支架困難。綜合患者病情，張琪博士決定為患者行左側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段狹窄球擴支架置入術(shù)+左側(cè)椎動脈狹窄藥物洗脫球囊擴張術(shù)。

　　藥物洗脫球囊擴張術(shù)——即使用藥物球囊進行血管內(nèi)膜藥物涂層，這樣無需植入支架，同樣可解決其支架內(nèi)再狹窄病變，這也是介入治療的新理念——介入無“置入”。

▲ 張琪博士正在為患者手術(shù)

　　藥物球囊擴張解難題

　　術(shù)中，張琪博士在劉春醫(yī)生、周林華醫(yī)生及醫(yī)護團隊協(xié)助下從左側(cè)股動脈穿刺，置入6F導管鞘。將6F導引導管在泥鰍導絲導引下置入左側(cè)頸內(nèi)動脈，造影明確巖骨段狹窄呈，測量狹窄段長度及近遠端血管支架，選擇合適支架，隨后在微導絲輔助下越過狹窄段超選至C6段，選用4.0*18球擴支架，沿微導絲到位狹窄段，球囊擴張至6atm，即刻釋放支架，即刻造影見狹窄明顯改善，支架貼壁良好，血流通暢，狹窄段完全覆蓋。

▲ 球囊擴張支架在微導絲導引下到位于狹窄段

▲ 球囊擴張后支架釋放狹窄已明顯改善

　　再次超選至左側(cè)鎖骨下動脈近椎動脈開口處，單次造影后明確開口狹窄程度，測量狹窄段長度及近遠端血管直徑，選取合適球囊。隨后在微導絲輔助下通過支架內(nèi)再狹窄段超選至左側(cè)椎動脈V2段，選用2.5*15球囊，沿微導絲到位于狹窄段，球囊擴張至8atm，再次行椎動脈造影，血流有所改善。再次將球囊下移，球囊擴張至14atm，撤除球囊后行即刻造影示血流較前通暢。選擇3.5*15藥物洗脫球囊，超選至狹窄處，予以6atm，后撤除球囊，行即刻造影示血流較前明顯改善，再次行椎動脈造影雙側(cè)大腦后動脈及基底動脈血流通暢。

▲ 藥物洗脫球囊在微導絲導引下到位于左側(cè)椎動脈支架內(nèi)，充分擴張藥物球囊使其貼壁

▲ 球囊擴張后，支架內(nèi)狹窄明顯改善，支架貼壁良好

　　“藥物球囊治療分叉病變、支架內(nèi)再狹窄是通過局部向動脈血管壁釋放抗增殖藥物，抑制血管內(nèi)膜增生，減少內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，大大降低血栓的形成。它與傳統(tǒng)支架置入術(shù)相比，可以極大降低支架使用的臨床風險，術(shù)后患者服用抗凝藥物的時間減少。”張琪博士介紹，藥物球囊擴張術(shù)既能達到“支架樣”效果，又沒有支架置入，避免了支架術(shù)后的再狹窄。藥物球囊治療避免了異物置入，為患者保留了必要時的后續(xù)治療機會。

　　張琪博士提醒，為預(yù)防支架內(nèi)再狹窄，藥物之外還需要進行腦卒中的二級預(yù)防措施：合理用藥，改變發(fā)病危險因素，肢體康復訓練，規(guī)勸改變不良生活習慣等。如控制好高血脂、高血壓、糖尿病等危險因素，戒煙等。

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