急性壞死性腦病(ANE)是一種全球范圍罕見急性腦病，多好發(fā)于兒童，成人少見。病程呈爆發(fā)過程，出現(xiàn)丘腦、腦干、小腦等多個(gè)對(duì)稱性病變，發(fā)病后很短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)癲癇甚至昏迷。

　　常見病因包括：流感病毒(最常見)，人類皰疹病毒6型、輪狀病毒等。ANE罕見，散發(fā)，該病預(yù)后較差，病死率高達(dá)30%，目前都是個(gè)案報(bào)道，僅20例。

　　ANE分型包括散發(fā)型和家族型。散發(fā)型：ANE由Mizuguchi等1995年首次提出，認(rèn)為病毒感染后繼發(fā);家族型：2003年Neilson等首次報(bào)道了一個(gè)多代發(fā)病常染色體顯性遺傳ANE家系，RANBP2基因突變?yōu)樵擃愋偷闹虏≡�因�?/p>

▲ ANE影像學(xué)：具有多灶性、對(duì)稱性腦損害的特點(diǎn)，病變內(nèi)出血和環(huán)形強(qiáng)化為經(jīng)典影像學(xué)表現(xiàn)。ADC加權(quán)像上呈特征性“同心圓結(jié)構(gòu)”。

　　反應(yīng)遲鈍，如電腦“宕機(jī)”，女子多方求醫(yī)未果

　　今年三月中旬，神經(jīng)內(nèi)科7A病區(qū)就收治了這樣一位急性壞死性腦病患者。

　　患者為50歲女性，今年一月下旬發(fā)病。最開始家屬發(fā)現(xiàn)對(duì)其呼喊無回應(yīng)，并站立不穩(wěn)，說話交流時(shí)反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，伴有頭暈不適。就醫(yī)后，好轉(zhuǎn)。后病情加重，反應(yīng)遲鈍加重，仿佛電腦“宕機(jī)”，治療后無好轉(zhuǎn)。并且病情再次加重，行走不穩(wěn)、貪食、雙手有不自主摸索動(dòng)作，大小便不能自理。

　　入院查體，體溫36.5℃，神志模糊，言語含糊，理解判斷及自知力下降，定向力、計(jì)算力、記憶力檢查不合作;四肢肌力檢查不合作，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不能完成。MMSE及MoCA量表評(píng)分不能配合。頭顱MRI：雙側(cè)額頂葉腦白質(zhì)脫髓鞘改變。并且新冠病毒抗體IgG陽性。

　　入院后結(jié)合患者病史：快速進(jìn)展認(rèn)知障礙、行動(dòng)遲緩、二便障礙，頭顱影像雙側(cè)腦室旁對(duì)稱大片白質(zhì)脫髓鞘病變，并且患者既往體健，無其他基礎(chǔ)疾病，排除代謝、中毒、缺氧等因素，結(jié)合患者發(fā)病特點(diǎn)，經(jīng)會(huì)診后考慮為自身免疫性腦病、新冠病毒相關(guān)的急性壞死性腦病。

▲ 張靜波主任在分析患者病情

　　系列檢查 最終確診急性壞死性腦病

　　為進(jìn)一步明確診斷，張靜波主任團(tuán)隊(duì)遂將該患者納入醫(yī)院與國家傳染病醫(yī)學(xué)中心合作的“腦炎/腦膜炎診療的最優(yōu)策略”項(xiàng)目研究，并完善腰椎穿刺，送檢細(xì)胞因子、NKT細(xì)胞、淋巴細(xì)胞亞群、TBA、自身免疫性腦炎抗體、副腫瘤抗體、病原學(xué)PCR、寡克隆區(qū)帶等。最終，發(fā)現(xiàn)腦脊液白細(xì)胞數(shù)正常;腦脊液的病毒核酸檢測(cè)與自免腦炎抗體檢測(cè)陰性;腦脊液白介素6(IL-6)顯著升高。

　　最終，系列檢查結(jié)果印證了張靜波主任的判斷，該患者患上一種極罕見的疾病—新冠病毒相關(guān)的急性壞死性腦病。該病預(yù)后較差，死率高達(dá)30%。

▲ 患者影像變化

　　規(guī)范、及時(shí)、精準(zhǔn)化的治療，讓患者順利康復(fù)

　　雖然確診了，但是該病全球沒有統(tǒng)一指南、沒有專家共識(shí)，全球報(bào)道多為個(gè)案，其病理生理及相關(guān)機(jī)制不明。也就意味著，臨床實(shí)踐沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”，張靜波主任團(tuán)隊(duì)是在與未知的風(fēng)險(xiǎn)拉鋸，搶奪生命。

　　從醫(yī)三十多年，張靜波主任在神經(jīng)系統(tǒng)疑難雜癥方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，先后診治了自身免疫性腦炎、甲基丙二酸血癥、視神經(jīng)脊髓炎譜系病等多種疑難病、罕見病……

　　經(jīng)過會(huì)診，張靜波主任團(tuán)隊(duì)制定了完善的治療方案，給予靶向藥物托珠單抗及地塞米松治療，同時(shí)予繼續(xù)對(duì)癥及支持治療，以及高壓氧、經(jīng)顱磁刺激等治療。經(jīng)上述治療兩個(gè)月后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，神志清晰，行走自如，可以正常與人交流，大小便也恢復(fù)正常，目前已經(jīng)康復(fù)出院。

　　張靜波主任說，ANE發(fā)病機(jī)制并不十分清楚，國際上比較公認(rèn)的是細(xì)胞因子增高導(dǎo)致大腦繼發(fā)性損害，如果能積極控制細(xì)胞因子水平，將有望改善預(yù)后，關(guān)鍵在于在神經(jīng)系統(tǒng)損壞不可逆之前，及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子增高，從而進(jìn)行抗細(xì)胞因子藥物治療干預(yù)。

　　加強(qiáng)院外學(xué)術(shù)交流，提升疑難疾病診治水平

　　罕見病的診療能力反映了一家醫(yī)院在疑難病癥診療上的水平。近年來，上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院始終砥礪前行，深化內(nèi)涵建設(shè)，勇攀醫(yī)學(xué)高峰，以“258”學(xué)科建設(shè)為引領(lǐng)，加強(qiáng)與上海三甲醫(yī)院學(xué)術(shù)交流，廣泛運(yùn)用新技術(shù)、新項(xiàng)目打造技術(shù)特色，提高醫(yī)療技術(shù)水平，和罕見病診治能力，增進(jìn)患者福祉。

▲ 上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院作為分中心加入該項(xiàng)研究

　　2021年起，在國家傳染病醫(yī)學(xué)中心(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)平臺(tái)支持下，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科聯(lián)合華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，與多家醫(yī)療單位共同協(xié)作開展了“腦炎/腦膜炎診療的最優(yōu)策略”項(xiàng)目研究，共同打造了神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫和感染性疾病的多中心合作、多學(xué)科協(xié)作的診治體系和網(wǎng)絡(luò)，建立了腦炎/腦膜炎(IMPROV研究)診治方案，并已通過國際注冊(cè)并發(fā)表。

　　目前，上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院作為分中心加入該項(xiàng)研究，已有多位患者從中獲益。該方案結(jié)合了病原檢測(cè)與自身免疫性腦炎抗體檢測(cè)手段，目前該項(xiàng)目研究已經(jīng)納入并診治了兩百余名患者。以期探索出腦炎腦膜炎癥候群的早期診斷、治療方案，造福患者。