腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn)，已成為威脅我國居民健康的“頭號(hào)殺手”。中國腦卒中流行病學(xué)調(diào)查表明，腦卒中患病率1114.8/10萬人年，發(fā)病率246.8/10萬人年，死亡率為114.8/10萬人年。其中急性缺血性腦卒中占腦卒中的比例約為70%，其中心源性腦梗(心源性卒中)約占全部缺血性腦卒中的20%。

　　心源性卒中：多發(fā)栓塞、腦梗面積大、反復(fù)發(fā)作

　　心源性卒中是指各種原因所致心臟內(nèi)附壁血栓脫落，隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血壞死，而出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。

　　上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科4A病區(qū)李世平主任介紹說，當(dāng)心臟電流傳輸出現(xiàn)紊亂時(shí)，會(huì)導(dǎo)致心臟收縮不完全，無法把血液充分排出，就會(huì)導(dǎo)致血液滯留形成血栓。而心臟的血液泵出心臟后，在主動(dòng)脈弓處有三根血管，這些血管主要通向頭顱。所以，心臟形成的血栓也最容易流到腦部，形成腦卒中。這種腦卒中就叫做心源性腦卒中。

　　心臟形成的血栓一般都比較大，在心臟收縮的過程中，血栓有可能會(huì)發(fā)生脫落，隨著心肌組織的收縮對(duì)血栓的擠壓和血流的沖擊，血栓很容易形成碎塊，隨著血流造成多處的散播，造成一次多發(fā)性的栓塞。這就是心源性的血栓和普通的血栓不同的地方。

　　心源性腦卒中影響原發(fā)心臟疾病以及心臟手術(shù)的治療效果和預(yù)后，具有高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特征，這給社會(huì)、家庭及患者本人帶來了沉重的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。

　　李世平主任特別提醒，心源性腦卒中的特點(diǎn)是多發(fā)栓塞、腦梗面積大、反復(fù)發(fā)作。它的致死致殘率非常高，比非心源性腦卒中的死亡率高了近一倍，但是，心源性腦卒中在栓塞之前可能完全沒有癥狀，發(fā)病突然，這就造成它的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此，有心律失常等心臟疾病的患者要格外注意。

▲ 心源性腦梗約占全部缺血性卒中的20%

　　心源性卒中的病因

　　1. 心房顫動(dòng)

　　心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常，發(fā)生率是所有其他心律失常總和的2倍。房顫的發(fā)生率隨年齡的增加而增加，超過80歲后房顫的發(fā)生率則高達(dá)30%。

　　房顫和卒中關(guān)系密切。有數(shù)據(jù)顯示，房顫患者缺血性卒中的年發(fā)生率約為1.9%-18.2%，卒中后一年病死率高達(dá)30%，且5年內(nèi)有1/3的患者復(fù)發(fā)。

　　2. 急性心肌梗死和左心室血栓

　　急性心肌梗死是卒中的危險(xiǎn)因素，卒中是急性心肌梗死的重要并發(fā)癥。急性心梗的4周內(nèi)，2.5%的心肌梗死患者發(fā)生了卒中。急性心肌梗死患者的左心室血栓經(jīng)常發(fā)生在部分室壁活動(dòng)障礙或室壁無運(yùn)動(dòng)的部位。

　　3. 心臟瓣膜病

　　1)風(fēng)濕性二尖瓣疾病

　　其是腦栓塞的一個(gè)重要原因，30%-60%的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者可發(fā)生腦栓塞事件，如合并房顫則大大增加栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

　　2)人工心臟瓣膜

　　人工心臟瓣膜血栓是心臟瓣膜置換術(shù)后的重要并發(fā)癥，發(fā)生率為0.1%-6%。生物瓣血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)為0.7%/年，低于機(jī)械瓣。植入機(jī)械瓣的患者有較高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)終生接受抗凝治療。

　　4. 擴(kuò)張型心肌病

　　擴(kuò)張型心肌病是心肌病中最常見的一種類型，以左心室、右心室獲雙側(cè)心室明顯擴(kuò)張和心肌收縮功能下降為特征。由于擴(kuò)大的心腔中血流的瘀滯，高凝狀態(tài)以及合并未診斷的房顫容易使擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)生血栓栓塞事件。

　　擴(kuò)張型心肌病患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加，如發(fā)生心力衰竭，則卒中風(fēng)險(xiǎn)比普通患者高3倍。

　　5. 感染性心內(nèi)膜炎

　　感染性心內(nèi)膜炎是由細(xì)菌、真菌和其他病原微生物循血行途徑引起心內(nèi)膜，心臟瓣膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜感染并伴贅生物形成的一組疾病。

　　心源性贅生物引起的栓塞事件時(shí)感染性心內(nèi)膜炎的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為13%-50%。大約20%的感染性心內(nèi)膜炎患者會(huì)罹患腦卒中。

　　6. 心臟粘液瘤

　　臨床少見疾病，發(fā)病率僅為0.5/100萬。心臟粘液瘤屬于心臟原發(fā)性腫瘤，多屬良性。95%發(fā)生于心房，其中75%位于左心房。

　　由于心臟收縮時(shí)的擠壓及血流的沖擊，瘤體質(zhì)脆易碎或瘤體表面血栓脫落，引發(fā)體循環(huán)栓塞，以腦栓塞最為常見。20%-45%的心臟粘液瘤的首發(fā)癥狀為栓塞，其中50%為腦卒中，也是心源性腦梗塞的常見原因之一。

　　7. 反常栓塞

　　反常栓塞是指來自右心或靜脈系統(tǒng)的栓子脫落后通過右向左分流進(jìn)入左心系統(tǒng)，造成體循環(huán)的動(dòng)脈栓塞，其中腦栓塞最為常見。95%來源于心臟，即卵圓孔未閉或房間隔缺損;5%來源于肺部，即肺靜脈瘺。

　　8. 卵圓孔未閉

　　卵圓孔是胎兒期生理性通道，使臍靜脈血從右房流向左房，維持胎兒血液循環(huán)。約2/3的卵圓孔在出生后一年閉合，大于3歲仍然不能閉合，稱為卵圓孔未閉(PFO)。PFO發(fā)生率約20%-25%(TEE)，即大約1/4人群有PFO。

▲ 心源性卒中示意圖

　　39歲男子心臟瓣膜置換術(shù)后突發(fā)腦梗 半身偏癱

　　39的小徐(化名)既往有高血壓、冠心病多年，血壓最高達(dá)收縮壓180mmHg，舒張壓100mmHg。正值壯年的他從事財(cái)務(wù)工作，他是家中的頂梁柱，家有愛妻和兩個(gè)孩子，一家四口其樂融融，不幸的是，2018年被一場(chǎng)“厄運(yùn)”擊垮了，那年他突發(fā)心梗倒下了。經(jīng)急診搶救，行心臟瓣膜置換術(shù)和主動(dòng)脈夾層人工血管置換術(shù)后，才保住了性命。

　　原本以為自己躲過了一劫，但是2020年6月初，小徐在家中再次倒下，緊急送往就近醫(yī)院行頭部 CT 顯示左側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)、顳葉大面積腦梗塞，經(jīng)過搶救病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院進(jìn)一步治療。

　　入院時(shí)，小徐右側(cè)肢體癱瘓，完全不能動(dòng)彈，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，并且失語，理解判斷力、記憶計(jì)算力及定向力均差。

▲ 大面積腦梗死

　　李世平主任根據(jù)小徐的病情，為其制定了藥物對(duì)癥治療輔以康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)性化治療方案，力求改善患者的言語和記憶力障礙，通過積極鍛煉提高其肌力，促使其神經(jīng)功能盡快恢復(fù)。

　　經(jīng)過近三個(gè)月的治療，小徐身體恢復(fù)良好，已經(jīng)可以獨(dú)自下地走路，也可以緩慢說話，基本可以生活自理。

　　房顫患者，如何預(yù)防心源性卒中

　　李世平主任指出，在心源性卒中的的眾多病因中，房顫是造成心源性腦梗死最危險(xiǎn)的的原因，占到全部心源性腦梗死79%以上。因此，預(yù)防心源性卒中，最需要預(yù)防的就是房顫。

　　一、什么是房顫，為什么會(huì)形成血栓

　　心房顫動(dòng)簡稱房顫，是一種常見的心律失常，是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。通常表現(xiàn)為不規(guī)則且很快的心率，這是由心房失去了正常節(jié)律所致。

　　正常的心臟收縮是有規(guī)律的，心房先收縮，然后心室收縮。每次收縮，所有的心肌細(xì)胞相當(dāng)于萬眾一心，力往一處使，而房顫呢?相當(dāng)于每一個(gè)心房肌細(xì)胞各自為政，每個(gè)細(xì)胞所用的力都不一樣，導(dǎo)致細(xì)胞間的力相互抵消，處于無規(guī)律狀態(tài)，這樣心房收縮相當(dāng)于無用功。

　　房顫常見的病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染等有關(guān);此外還可以合并有其他類型心律失常。

　　房顫患者的血栓多來源于左心耳，這與左心耳的結(jié)構(gòu)和功能有關(guān)。左心耳是一個(gè)長在左心房上突出來的狹長的管狀盲腔，形狀不規(guī)則，血液正常流動(dòng)時(shí)不會(huì)出現(xiàn)血栓。然而，房顫患者發(fā)作心慌心悸時(shí)，心房跳動(dòng)的頻率達(dá)到了每分鐘350~600次，而我們的正常心率僅僅為每分鐘60~100次。這么快且極其不規(guī)則的心房跳動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致左心耳內(nèi)的血流形成渦流，并且導(dǎo)致左心房的血液瘀滯、流速變慢。

　　人體的血流就像河流一樣，當(dāng)在某處形成渦流時(shí)，便會(huì)在渦流處淤泥沉積;而河流流速太慢時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致河道污泥沉積�；�于上述雙重因素的作用下，我們就不難理解為什么房顫患者的左心房及左心耳內(nèi)更容易形成血栓了。

▲ 房顫是造成心源性卒中最危險(xiǎn)的的原因

　　左心耳長了血栓后，一旦脫落，便會(huì)隨著血流流向全身各處的血管引起血管的堵塞，而其中最常見的就是腦血管堵塞，也就是我們常說的腦�；蚰X中風(fēng)。

　　二、如何預(yù)防心源性腦梗死?

　　目前共有三種方式治療房顫，一是口服抗凝藥進(jìn)行抗凝治療;二是左心耳封堵術(shù)，主要用于抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者;三是射頻消融手術(shù)。在三種治療手段中，最主要的治療手段就是抗凝治療，口服抗凝藥物可以溶解左心房或左心耳內(nèi)已經(jīng)形成尚未脫落的血栓，或預(yù)防尚未形成的血栓。在房顫病人中，有三分之二以上的病人需要抗凝治療，以預(yù)防血栓脫落引起的腦卒中及外周血管栓塞事件。

　　李世平主任表示，心源性卒中雖病變?cè)谀X，但病因在心，需要神經(jīng)內(nèi)科和心血管內(nèi)科醫(yī)生共同關(guān)注。心源性腦梗塞的致病原因眾多，臨床上應(yīng)加強(qiáng)卒中的病因篩查，提高心源性卒中的診斷水平。針對(duì)心源性疾病應(yīng)給予合理的、個(gè)體化的干預(yù)措施，預(yù)防心源性卒中的復(fù)發(fā)。