“小雨，小雨，快醒醒，我們用手指比個(gè)‘V’(象征勝利戰(zhàn)勝疾病)，要快快好起來(lái)……”在上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科7A病區(qū)，張靜波主任正在為年輕女患者小雨(化名)進(jìn)行查體。雖然動(dòng)作有些笨拙，小雨仍然標(biāo)準(zhǔn)地完成了張主任的指令。短短兩個(gè)月，從入院時(shí)的中度昏迷到完全蘇醒，這位堅(jiān)強(qiáng)的女子在醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合的精心診治下，正逐漸重拾人生的希望。

　　昏迷在夜間工作崗位上

　　2021年12月14日晚，工作中的小雨突感后腦勺一陣發(fā)緊，劇痛難忍。同事見(jiàn)情況不妙，立即電話告知其家人。當(dāng)小雨的家人趕來(lái)時(shí)，她早已意識(shí)不清，陷入昏迷，全身僵硬，而且不停抽搐。

　　情急之下，家人匆忙將她送到附近醫(yī)院。經(jīng)頭顱CT檢查顯示：腦室出血，左側(cè)腦室、三、四腦室鑄型。

▲ 突發(fā)性腦出血，左側(cè)血腫已突入腦室

　　腦出血往往起病突然，進(jìn)展迅速。病情與出血部位、出血量及并發(fā)癥有關(guān)，致死率很高，急性期為30%-40%。而腦室出血鑄型為腦出血中重癥類(lèi)型，其往往出血量大，位置深在，病情危急，病死率相當(dāng)高。

　　時(shí)間就是生命，生命重于一切。通過(guò)急診全麻下行雙側(cè)腦室外穿刺引流手術(shù)，清除血腫，降低顱內(nèi)壓后，小雨暫時(shí)脫離了生命危險(xiǎn)，但仍處于昏迷狀態(tài)，并合并有右側(cè)肢體偏癱。

　　“煙霧”驟起 芳華黯淡失澤

　　術(shù)后，在救治醫(yī)院進(jìn)行腦血管CTA檢查發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)大腦中動(dòng)脈近端狹窄，左側(cè)近乎閉塞，周?chē)挟惓Ｑ芫W(wǎng)，診斷為“煙霧病”——這正是造成小雨突發(fā)腦出血的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

　　“煙霧病”因顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”而得名，危害極大，既可造成腦出血，也可發(fā)生腦梗死，更嚴(yán)重者可同時(shí)發(fā)生腦出血和缺血梗死。尤其當(dāng)出血與缺血并存時(shí)，治療過(guò)程將更為棘手。

▲ 異常血管網(wǎng)影像表現(xiàn)形似“煙霧”

　　深陷昏迷的小雨之后的病情時(shí)有反復(fù)，出現(xiàn)發(fā)熱、肺部感染、癲癇發(fā)作等。由于痰多且無(wú)法自行排出，不得不予以氣管切開(kāi)插管，藉由呼吸機(jī)通氣維持生命。

　　在此期間，家屬被多次告知，即使病情平穩(wěn)后，仍可能遺留不同程度的殘疾，包括感覺(jué)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能的障礙等，也不排除就此成為“植物人”的可能。

　　面對(duì)命運(yùn)的捉弄，家屬實(shí)在心有不甘，即使面對(duì)再多險(xiǎn)阻，也要跟命運(yùn)搏上一搏。在親友的推薦下，2022年1月家屬將小雨轉(zhuǎn)入上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院，以尋求進(jìn)一步治療和新的轉(zhuǎn)機(jī)。

　　全面評(píng)估 尋找昏迷根源

　　入院查體顯示：患者神志不清、呼之不應(yīng)、查體不配合，GCS(格拉斯哥昏迷指數(shù))評(píng)分6分，處于中昏迷狀態(tài)。同時(shí)，其右側(cè)肢體無(wú)法自主活動(dòng)，肌張力高，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。

▲ 左側(cè)大腦前、中動(dòng)脈閉塞嚴(yán)

　　轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科7A病區(qū)后，有著各類(lèi)腦血管常見(jiàn)病、多發(fā)病及疑難病診療經(jīng)驗(yàn)的張靜波主任，進(jìn)一步為小雨展開(kāi)了詳細(xì)檢查。經(jīng)影像學(xué)檢查，其左側(cè)大腦前、中動(dòng)脈重度狹窄，造成左側(cè)大腦半球重度低灌注，周?chē)延写鷥斝晕⒀芫W(wǎng)再通，符合“煙霧病”表現(xiàn)。

　　CT灌注成像(CTP)則顯示，患者左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)存在大面積低灌注造成腦缺血，尤其左額葉和基底節(jié)區(qū)已存在血管性病變腦損害，缺血嚴(yán)重。

▲ 左側(cè)大腦缺血嚴(yán)重

　　在階段性的治療下，腦出血業(yè)已得到良好控制，但患者仍存在意識(shí)障礙及右側(cè)偏癱。CTP也證實(shí)左側(cè)大腦半球的大面積低灌注是導(dǎo)致意識(shí)障礙和右側(cè)偏癱的主要原因。幸運(yùn)的是，低灌注區(qū)的腦細(xì)胞還有部分存活，沒(méi)有發(fā)生壞死，如果及時(shí)恢復(fù)血供，還有存活的機(jī)會(huì)。

　　把握關(guān)鍵“時(shí)間窗” 妥善治療“煙霧病”

　　張靜波主任與團(tuán)隊(duì)詳細(xì)討論后評(píng)估認(rèn)為，當(dāng)下患者已到了治療的關(guān)鍵“時(shí)間窗”， 如果不能及時(shí)改善低灌注狀態(tài)，這些還存活著的腦細(xì)胞可能因長(zhǎng)期缺血最終不可逆地壞死，那么患者的意識(shí)障礙將很難得到改善。這一“最佳時(shí)機(jī)”很可能稍縱即逝。

▲ 張靜波團(tuán)隊(duì)病情分析會(huì)

　　“我們腦子里的掌管各種功能的神經(jīng)元就好比種在地里的莊稼，一旦缺水(血)就會(huì)逐漸枯萎，若不能及時(shí)恢復(fù)灌溉(血供)甚至?xí)菟�，造成不可逆的神�?jīng)功能損害。”

　　張靜波主任認(rèn)為，與一般腦出血恢復(fù)期的患者不同，對(duì)于小雨的治療，除給予改善腦代謝、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、抗肺部感染及康復(fù)鍛煉等常規(guī)治療外，根據(jù)精準(zhǔn)化評(píng)估結(jié)果，必須從根本上改善顱內(nèi)血供，恢復(fù)低灌注區(qū)的正常供血，以最大限度地挽救缺血腦細(xì)胞。而解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵，就在于對(duì)“煙霧病”的妥善治療上。

　　MDT下成功實(shí)現(xiàn)血管重建

　　煙霧病的手術(shù)治療需經(jīng)過(guò)科學(xué)審慎的評(píng)估，尤其對(duì)于腦梗死或顱內(nèi)出血急性期的患者，可因術(shù)后腦血流動(dòng)力學(xué)的改變，而再度誘發(fā)梗死或出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此手術(shù)時(shí)機(jī)選擇非常關(guān)鍵。一般需在急性期發(fā)作后1-3個(gè)月后，根據(jù)患者的實(shí)際情況而定。

　　張靜波主任聯(lián)合醫(yī)院神經(jīng)外科6A病區(qū)、醫(yī)學(xué)影像科等多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，對(duì)小雨的病情展開(kāi)了聯(lián)合會(huì)診(MDT)。在多次研究影像資料并審慎評(píng)估后，聯(lián)合小組認(rèn)為，患者腦出血術(shù)后已逾一個(gè)月，病情趨于平穩(wěn)，未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌。通過(guò)血管重建手術(shù)，可改善顱內(nèi)血供、改善灌注、預(yù)防缺血性及出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。

▲ 專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)為小雨開(kāi)展手術(shù)

　　神經(jīng)外科6A病區(qū)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)在進(jìn)一步完善手術(shù)預(yù)案，明確告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并征得家屬簽字同意后，于1月20日正式為小雨進(jìn)行了血管重建手術(shù)。

　　根據(jù)小雨的病情特點(diǎn)及顱內(nèi)血管條件，專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)通過(guò)精微手術(shù)，將患者頭皮中的顳淺動(dòng)脈完整地游離出來(lái)，貼敷于缺血區(qū)的腦表面，以建立從顳淺動(dòng)脈到缺血區(qū)的“通路”，從而解決低灌注區(qū)腦組織長(zhǎng)期缺血的問(wèn)題。

　　徹底蘇醒——虎年的最大驚喜

　　手術(shù)后，在醫(yī)院神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等多科室通力協(xié)作，以及精心治療護(hù)理下，再加上小雨自身優(yōu)秀的身體素質(zhì)和頑強(qiáng)的生命力、意志力，僅用了一周，她漸漸就從昏迷中“蘇醒”了過(guò)來(lái)。

▲ 肢體動(dòng)作、語(yǔ)言功能迅速恢復(fù)中

　　此后，小雨的病情日漸好轉(zhuǎn)。隨著氣管插管的拔除，她也徹底恢復(fù)了自主呼吸能力，這為下一步語(yǔ)言、肢體運(yùn)動(dòng)等各項(xiàng)神經(jīng)功能的恢復(fù)，打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。“可以說(shuō)，這是虎年以來(lái)收獲的最大驚喜了!”張靜波主任欣慰地表示，目前，小雨處于完全清醒狀態(tài)，不僅能認(rèn)人，還可以輕聲進(jìn)行簡(jiǎn)單的言語(yǔ)交流。整體恢復(fù)情況非常喜人。

　　縱觀小雨的整個(gè)病程和康復(fù)，其好轉(zhuǎn)速度大大出乎了人們的預(yù)料。這其中，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)達(dá)是一方面，她自身與病魔抗?fàn)幍挠職夂鸵懔σ膊蝗莺鲆�，要知道人�?lèi)的精神力是無(wú)窮的。

　　當(dāng)然，家屬在治療中的積極配合、單位領(lǐng)導(dǎo)的誠(chéng)摯關(guān)懷，還有同事的關(guān)愛(ài)關(guān)心，同樣功不可沒(méi)�；蛟S，正是這些情感力量的堆疊，匯聚成流，讓“老天爺”也深受感動(dòng)，給了她蘇醒好轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)，重新回到家人的身邊。

　　新的一年，新的期待，小雨的人生也由此翻開(kāi)了新的篇章。

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　　MDT(multiple disciplinary team 多學(xué)科診療模式)

　　MDT是一個(gè)實(shí)體工作小組，不是固定的組織機(jī)構(gòu)。主要指由來(lái)自外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科等科室專(zhuān)家組成的工作組，針對(duì)某一疾病，通過(guò)定期會(huì)診形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。

　　MDT具有以下優(yōu)勢(shì)：

　　1. 比起來(lái)學(xué)科診療，能夠定出更優(yōu)的治療方案;

　　2. 提供學(xué)習(xí)交流機(jī)會(huì)，有利于提高總體技能水平;

　　3. 優(yōu)化資源，提高診療效率;

　　4. 加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)、醫(yī)技、醫(yī)護(hù)合作;

　　5. 減少個(gè)人主義、經(jīng)驗(yàn)主義弊端，有利于診療規(guī)范化;

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　　7. 敦促醫(yī)生更嚴(yán)格的診療;

　　8. 可以達(dá)到1+1>2的效果。

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