近日，上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院腦血管科主任張琪博士順利完成一例顱內(nèi)外血管搭橋治療大腦中動(dòng)脈閉塞手術(shù)，使得該患者腦部供血網(wǎng)絡(luò)得以重建。

　　在業(yè)內(nèi)，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)生的顯微操作技巧要求極高(操作位置深、空間小，需要用比頭發(fā)絲還要細(xì)的縫合線在直徑不足2mm的血管上縫合8～12針)，吻合口出血、堵塞或吻合時(shí)間過長(zhǎng)，都將造成吻合失敗。此外也需要麻醉、重癥監(jiān)護(hù)、影像及護(hù)理團(tuán)隊(duì)的密切配合。

▲ 張琪博士正在為患者手術(shù)

　　患者為53歲男性，高血壓病史6年余，3年前因患“腦梗死”，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利。

　　1年前，患者無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利加重，左上肢抓握不能，左下肢行走不穩(wěn)，言語欠清。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱MR提示：顱內(nèi)多發(fā)性腦梗死，接受藥物治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。

　　▲ 術(shù)前造影顯示，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞

　　今年4月初，轉(zhuǎn)入上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院，頭顱MRA提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，遠(yuǎn)端分支減少，右側(cè)椎動(dòng)脈V4段纖細(xì)。隨后通過DSA(DSA是評(píng)價(jià)、診斷腦血管病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠提供血流的動(dòng)態(tài)信息，明確是否有其他血管進(jìn)行代償?shù)?進(jìn)一步評(píng)估顱內(nèi)血管的情況。DSA提示：右側(cè)大腦動(dòng)脈胚胎型，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞。

　　CT灌注檢查：發(fā)現(xiàn)相較于左側(cè)腦組織，右側(cè)腦組織的重要區(qū)域能夠獲得的血流量明顯下降、灌注時(shí)間延長(zhǎng)。

　　張琪博士指出，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞導(dǎo)致右側(cè)大腦半球處于一個(gè)持續(xù)缺血的狀態(tài)，這也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的關(guān)鍵原因。考慮患者病情，隨時(shí)有可能由于血壓、情緒，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)等改變導(dǎo)致血流中斷，引發(fā)大面積腦梗死，患者會(huì)出現(xiàn)昏迷甚至死亡。

　　張琪博士決定為患者實(shí)施“右側(cè)顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈血管搭橋手術(shù)”。就是把顱外的顳淺動(dòng)脈直接接到顱內(nèi)的皮層血管，就好像南水北調(diào)工程，引長(zhǎng)江水到黃河，來緩解黃河流域的旱情，搭橋可以直接改善腦供血。

　　動(dòng)脈搭橋術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)不同，如果一刀下去切斷血管，就沒“橋”可用了。所以，從切頭皮開始就是精細(xì)活兒，刀刀在毫厘之間，皮開而血管完好無損。既要嚴(yán)絲合縫，又必須保證血運(yùn)通暢。為了保證手術(shù)順利進(jìn)行，張琪博士叮囑制定周全方案，做好充分準(zhǔn)備。

　　▲ 用特殊的血管夾暫時(shí)夾閉受體血管

　　4月9日上午，在征得家屬同意后，張琪博士為患者進(jìn)行了“右側(cè)顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈血管搭橋手術(shù)”。

　　大腦中動(dòng)脈臨時(shí)阻斷有嚴(yán)格的時(shí)間限制，必須要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成吻合，否則可能出現(xiàn)腦缺血甚至腦梗死，給患者留下嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。手術(shù)中，張琪博士團(tuán)隊(duì)精神高度集中，既要防止血壓過高引起出血，又要預(yù)防腦缺血的發(fā)生。

　　▲ 吻合口順利縫合

　　“這種針線在高倍鏡下仍顯得很細(xì)小。”張琪博士在劉春醫(yī)生、周林華醫(yī)生協(xié)助下，在顯微鏡下將顱外顳淺動(dòng)脈游離后引入顱內(nèi)，采用只有頭發(fā)絲直徑1/3的10-0吻合針線，與大腦中動(dòng)脈分支行端側(cè)吻合。隨著時(shí)間一分一秒過去，大家全神貫注地注視著電腦屏幕，經(jīng)過12針縫合，最終顳淺動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈成功吻合，松開臨時(shí)阻斷夾的時(shí)候，大家看到了順利吻合的血管，無絲毫滲血。吻合完畢后，血管再通，搏動(dòng)良好，手術(shù)成功，整個(gè)手術(shù)持續(xù)5個(gè)多小時(shí)。

　　術(shù)后，患者病情穩(wěn)定，神志清楚，言語流利，肢體活動(dòng)正常，目前還在進(jìn)一步恢復(fù)過程中。

　　張琪博士指出，80%的腦血管病為缺血性腦血管病，從發(fā)病機(jī)制可以將其分為2類：大部分缺血性腦卒中源于血栓栓子事件，可以造成相應(yīng)腦血管急性閉塞，血流中斷，進(jìn)而引起相應(yīng)臨床后果;另一類是由于一些慢性病理過程(以粥樣硬化病變最為典型)導(dǎo)致腦血流進(jìn)行性減少，最終側(cè)支循環(huán)和腦血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備耗竭時(shí)，引起缺血事件。

　　近年來，隨著研究不斷深入，對(duì)于腦血管急性閉塞的病例，只要在相應(yīng)的時(shí)間窗內(nèi)，可有靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、機(jī)械性溶栓取栓等多種治療方案，形成了以藥物和血管內(nèi)介入治療為主的現(xiàn)狀。而對(duì)于第二類缺血性腦血管病，無論是顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞還是顱內(nèi)粥樣硬化等原因引起的大血管閉塞或狹窄，通過外科手術(shù)方式實(shí)施顱外-顱內(nèi)血管搭橋跨過病變區(qū)域，改善病變遠(yuǎn)端血管供血，對(duì)于降低卒中風(fēng)險(xiǎn)和增強(qiáng)局部腦組織神經(jīng)功能，將會(huì)有積極的作用。

　　《中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志》刊文指出，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)的適應(yīng)證包括：

　　(1) 間歇性缺血性腦卒中;

　　(2) 輕型或中型完全型缺血性腦卒中;

　　(3) 腦血管造影發(fā)現(xiàn)下列病變者：①頸部手術(shù)(頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù))不可及的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，并側(cè)支循環(huán)供血不良;②大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄或閉塞，并側(cè)支循環(huán)供血不良;③煙霧病;

　　(4) 顱內(nèi)復(fù)雜性動(dòng)脈瘤或復(fù)雜性顱底腫瘤，手術(shù)需阻斷腦部主要供血?jiǎng)用}。

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