腦動(dòng)靜脈畸形的治療目的是防止出血，減輕或糾正“腦盜血”，改善腦組織血供，緩解神經(jīng)功能障礙，控制癲癇，提高患者生活。目前的治療方法包括保守治療、顯微手術(shù)切除術(shù)、血管內(nèi)介入檢查術(shù)和立體定向放射治療。

　　1.保守治療

　　對(duì)于年齡較大，僅有癲癇癥狀者或位于腦重要功能區(qū)及腦深部病變或病變廣泛深在不適宜手術(shù)者，均應(yīng)采用保守治療。保守治療的主要目的是防止或制止出血及再出血，控制癲癇、緩解癥狀等。

　　(1)保持正常生活規(guī)律：避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)和勞累，保持大便通暢，高血壓者適當(dāng)降低血壓。有出血者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息1～6周。

　　(2)抗癲癇治療：根據(jù)癲癇的類(lèi)型選擇抗癲癇藥物，長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)律服藥，以控制癲癇發(fā)作。大發(fā)作和局限性發(fā)作可首選苯妥英鈉、苯巴比妥或撲米酮，精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作可選用苯妥英鈉、卡馬西平、硝西泮、丙戊酸鈉等，失神小發(fā)作可選用乙琥胺、丙戊酸鈉、氯硝西泮等。一般在完全控制癲癇發(fā)作2～3年后才考慮逐漸減少藥量。

　　(3)對(duì)癥治療：有出血者可按蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)癥治療。有顱內(nèi)壓增高者可給予甘露醇等脫水劑降低顱內(nèi)壓。如血腫較大，顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重者，則宜手術(shù)清除血腫。根據(jù)病人的癥狀選擇不同的藥物進(jìn)行對(duì)癥處理，以減輕病人的癥狀等。

　　(4)防止再出血：可試用氨甲苯酸、氨基己酸等凝血藥物來(lái)防止再出血，但其療效有待于進(jìn)一步證實(shí)。

　　2.顯微手術(shù)切除術(shù)

　　顯微外科技術(shù)的應(yīng)用使腦AVM的手術(shù)全切除率有很大的提高。到目前為止，手術(shù)切除仍是徹底治療這種疾病的最好方法之一。

　　(1)AVM手術(shù)切除病例的選擇：

　　①有顱內(nèi)出血史，腦血管造影顯示AVM屬史氏分級(jí)1～3.5級(jí)者，包括位于大腦功能區(qū)、大腦內(nèi)側(cè)面、外側(cè)裂區(qū)、胼胝體、側(cè)腦室、腦室旁、紋狀體內(nèi)囊丘腦區(qū)、小腦半球及小腦蚓部等部位均應(yīng)考慮手術(shù)切除。但對(duì)位于下丘腦及其附近、腦干和小腦橋腦角等處的病灶，必須慎重對(duì)待，出血后能生存已不容易，手術(shù)損傷可能會(huì)帶來(lái)極嚴(yán)重的后果。

　�、跓o(wú)顱內(nèi)出血史，位于大腦淺表非功能區(qū)，前中額、頂、枕葉內(nèi)側(cè)面等部位，直徑<5cm的AVM，可選擇手術(shù)切除。

　�、蹮o(wú)顱內(nèi)出血史，但有以下癥狀：藥物控制無(wú)效的頑固性癲癇或嚴(yán)重的進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損等，病灶切除可能有助于癥狀改善。

　�、芫薮笮�、高流量的AVM，經(jīng)過(guò)血管內(nèi)介入栓塞部分主要供血?jiǎng)用}后1～2周內(nèi)作病灶切除。

　�、菁毙燥B內(nèi)出血的病人，當(dāng)腦內(nèi)血腫致使腦疝形成，危及生命時(shí)應(yīng)急診手術(shù)，一般情況下以清除血腫減低顱內(nèi)壓挽救生命為主，除非術(shù)前已作腦血管造影檢查，可考慮作AVM切除。

　�、蘩夏昊颊�，心肺功能難以忍受麻醉和手術(shù)者，伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患而AVM切除無(wú)助于改善生存質(zhì)量或生存期限者，應(yīng)視為禁忌證。

　　⑦手術(shù)可能帶來(lái)的并發(fā)癥和后遺癥而影響病人從事的職業(yè)，特別是未出過(guò)血、無(wú)任何臨床表現(xiàn)而偶爾發(fā)現(xiàn)的AVM，必須讓病人及其親屬充分理解手術(shù)的目的和后果，權(quán)衡利弊后作出治療選擇。

　　(2)AVM手術(shù)切除的條件：

　�、傩g(shù)前必須有詳盡的影像放射學(xué)資料。其中DSA與MRI圖像是必備的。

　�、谠谑中g(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡下進(jìn)行操作。由于AVM手術(shù)野較大，使用放大倍數(shù)3～5倍的手術(shù)放大鏡較為合適。

　　③使用能調(diào)節(jié)吸力的細(xì)管吸引器頭進(jìn)行腦組織和血管的解剖分離。一般情況下為避免顱內(nèi)遺留金屬異物，影響術(shù)后影像放射學(xué)檢查效果，以絲線結(jié)扎和雙極電凝止血為主。如深部供血?jiǎng)用}直徑>1mm，不便用絲線結(jié)扎時(shí)，可用鈦合金夾夾閉之。動(dòng)脈臨時(shí)阻斷夾為防止術(shù)中大出血臨時(shí)阻斷大動(dòng)脈而準(zhǔn)備。

　�、芰己�、平穩(wěn)的麻醉狀況十分必要。因此需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師配合。大型、巨大型AVM切除時(shí)要進(jìn)行短暫的系統(tǒng)降壓麻醉，防止術(shù)中發(fā)生腦過(guò)度灌注現(xiàn)象。

　�、萦捎谟绊慉VM切除效果的因素諸多，手術(shù)切除的要求較高，病灶必須完整摘除，才能減少術(shù)中出血和防止發(fā)生不可收拾的大出血。因此手術(shù)者必須具有熟練的顯微神經(jīng)外科操作技能及良好的臨場(chǎng)應(yīng)變的心理素質(zhì)和能力。

　　3.血管內(nèi)介入栓術(shù)

　　血管內(nèi)治療始于20世紀(jì)60年代，主要用于手術(shù)難以處理的深部AVM，使病灶縮小或完全閉塞，以利于手術(shù)或放射治療。但作為單獨(dú)治療AVM的手段，血管內(nèi)治療還有很大局限性，只有少數(shù)供血?jiǎng)用}數(shù)量少、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的病例能夠經(jīng)單純栓塞治療而痊愈。

　　超選擇導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展以及各種新技術(shù)的應(yīng)用，使血管內(nèi)治療的療效不斷提高，特別是在缺血并發(fā)癥的預(yù)防上。Rohde等應(yīng)用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)在栓塞治療中監(jiān)測(cè)缺血并發(fā)癥，認(rèn)為MEP可以減少?lài)?yán)重的缺血并發(fā)癥。此外，術(shù)中應(yīng)用異戊巴比妥鈉可能引發(fā)術(shù)后缺血并發(fā)癥;用腺苷注射心搏暫停法可幫助栓塞材料準(zhǔn)確定位;控制性低血壓下經(jīng)靜脈逆行栓塞術(shù)，可以預(yù)防缺血并發(fā)癥。此外，血管擴(kuò)張劑、全身麻醉以及控制性低血壓等技術(shù)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于栓塞治療中，為治療 AVM，預(yù)防并發(fā)癥提供了更廣泛的途徑。

　　4.立體定向放射治療

　　放射治療是近20年來(lái)開(kāi)展的療法，重要有γ刀、χ刀、質(zhì)子束、直線加速器等。是利用當(dāng)代先進(jìn)的立體定向和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)顱內(nèi)靶點(diǎn)，使用一次大劑量照射，放射線從多方向、多角度精準(zhǔn)聚集靶點(diǎn)，引起放射生物學(xué)反應(yīng)，從而治療疾病的方法。

　　5.綜合治療

　　顯微外科手術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞和立體定向放射外科治療腦AVM均已廣泛地應(yīng)用，但對(duì)于大型、巨大型AVM或位于重要結(jié)構(gòu)、腦深部的病灶，單一的治療方法較難達(dá)到理想的療效。近年來(lái)，對(duì)兩種或三種治療手段綜合應(yīng)用的研究顯示可以明顯地降低致殘率和死亡率。

　　(1)血管內(nèi)介入栓塞加手術(shù)切除術(shù)：此兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用在當(dāng)前開(kāi)展最廣泛。Demeritt等(1995)報(bào)道兩組Spetzler-Martinw法 Ⅲ～V級(jí)AVM各占89%和68%的病人，前組采用NBCA栓塞后作手術(shù)切除，后組為單一手術(shù)切除。術(shù)后1周GOS評(píng)分，5分者前組占70%，而后組為 41%，術(shù)后隨訪GOS評(píng)分，5分者前組占86%、后組占66%，表明血管內(nèi)介入栓塞可提高AVM手術(shù)切除的療效。術(shù)前栓塞可使AVM體積縮小、血流減少、術(shù)中出血少，特別是阻塞深部供血?jiǎng)用}有利于分離血管團(tuán)和全切除。術(shù)前分次進(jìn)行血管內(nèi)栓塞對(duì)預(yù)防術(shù)中、術(shù)后發(fā)生腦過(guò)度灌注現(xiàn)象有較大的意義。一般認(rèn)為，栓塞后1～2周手術(shù)最合適，而用NBCA栓塞發(fā)生血管再通，以3個(gè)月后為多見(jiàn)，因此手術(shù)可適當(dāng)延遲。總之，血管內(nèi)介入栓塞已是AVM手術(shù)切除前的重要輔助手段。

　　(2)血管內(nèi)介入栓塞加立體定向放射治療：應(yīng)用立體定向放射外科，γ刀、χ刀等(以下簡(jiǎn)稱(chēng)放療)治療腦AVM具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、減少住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，但單一放射治療的療效不如兩者聯(lián)合治療。Mathis等(1995)報(bào)道24例直徑>3cm的AVM，血管內(nèi)栓塞后放療，2年后隨訪DSA，12例 (50%)病灶完全消失，而直徑2.7cm左右僅行放療的AVM，完全閉塞率為28%。放療前血管內(nèi)栓塞可使AVM體積縮小，減少放射劑量，減輕周?chē)�腦組織的放射反應(yīng)。血管內(nèi)栓塞亦可閉塞AVM并發(fā)的動(dòng)脈瘤和伴發(fā)的大的動(dòng)靜脈瘺，降低放療觀察期間再出血的風(fēng)險(xiǎn)。但放療前栓塞，可使殘留的 AVM團(tuán)形狀更不規(guī)則，對(duì)準(zhǔn)確估計(jì)AVM的靶體積和計(jì)算放射劑量帶來(lái)一定困難。

　　(3)立體定向放射治療加顯微手術(shù)切除術(shù)：大型的腦AVM亦可采用立體定向放射治療作為手術(shù)切除前的輔助手段。放療后AVM團(tuán)內(nèi)血栓形成，體積縮小，血管數(shù)目減少，術(shù)中出血少。將大型AVM轉(zhuǎn)化為并發(fā)癥低的病灶，有利于手術(shù)操作，提高手術(shù)成功率。而手術(shù)又將放療無(wú)法閉塞的大的動(dòng)靜脈瘺切除。