天幕區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺是硬腦膜動(dòng)靜脈瘺中較常見(jiàn)的一種類型，但其血管構(gòu)筑常常比較復(fù)雜，腦膜中動(dòng)脈和腦膜后動(dòng)脈常常參與硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的供血。天幕區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺常常伴有單側(cè)橫竇-乙狀竇的閉塞，其靜脈引流形式多樣，單皮層靜脈引流比較常見(jiàn)。天幕硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者根據(jù)靜脈引流方式不同臨床表現(xiàn)多樣，常見(jiàn)癥狀為耳鳴、頭暈、行走不穩(wěn)、腦出血、神經(jīng)功能缺損等。

　　近期，上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院腦血管病病區(qū)張琪博士帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)為一位天幕區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者成功進(jìn)行了動(dòng)脈入路血管內(nèi)介入栓塞手術(shù)，術(shù)后患者臨床癥狀消除，現(xiàn)正在康復(fù)中。

▲ 張琪博士團(tuán)隊(duì)正在手術(shù)DSA準(zhǔn)備

　　治療顱內(nèi)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，首選血管內(nèi)介入治療

　　什么是硬腦膜動(dòng)靜脈瘺呢?人的大腦有許多血管，包括動(dòng)脈、毛細(xì)血管、靜脈、靜脈竇等。打個(gè)比方說(shuō)，就好比電路圖里面的線路、開(kāi)關(guān)等。當(dāng)電路中一條線路或者多條線路出現(xiàn)短路當(dāng)然就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。所以當(dāng)我們大腦中的動(dòng)脈和靜脈發(fā)生多處“短路”也就會(huì)出現(xiàn)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的情況了。

　　醫(yī)學(xué)上講，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺是發(fā)生在硬膜及其附屬結(jié)構(gòu)上的動(dòng)靜脈異常交通，是一種復(fù)雜的腦血管畸形，輕者可導(dǎo)致頭痛、顱內(nèi)雜音、球結(jié)膜充血水腫、眼球突出、顱神經(jīng)麻痹及視力減退等，嚴(yán)重者可造成靜脈逆流、腦水腫、血管破裂腦出血等危及生命。

　　該病約占顱內(nèi)血管畸形的 5%~15% 左右，可發(fā)生在硬腦膜的任何部位，常見(jiàn)于成年人。發(fā)病機(jī)制不明，也可以是外傷、醫(yī)源性、腫瘤、炎癥等因素導(dǎo)致的頸內(nèi)或頸外動(dòng)脈的腦膜分支破入海綿竇。

　　其臨床表現(xiàn)與瘺口的大小、靜脈引流的方向密切相關(guān)，瘺口越大癥狀越重;經(jīng)碟頂竇或基底靜脈向顱內(nèi)引流，靜脈高壓，可表現(xiàn)為頭痛頭暈，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腦出血;向眼靜脈引流，可表現(xiàn)為眼球突出或搏動(dòng)、結(jié)膜充血水腫、眼球活動(dòng)受限;向巖上竇或巖下竇引流，可表現(xiàn)為耳鳴，聽(tīng)診器可在眼部、顳部、乳突部聞及吹風(fēng)樣雜音。壓迫健側(cè)，表現(xiàn)可加重。

　　血管內(nèi)介入治療是顱內(nèi)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺治療的首選治療方法。隨著Onyx(新型栓塞劑)時(shí)代的到來(lái)，經(jīng)血管內(nèi)途徑治療硬腦膜動(dòng)靜脈瘺獲得了突飛猛進(jìn)的進(jìn)展。血管內(nèi)治療硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，大體上可分為經(jīng)動(dòng)脈途徑和靜脈途徑。不管何種途徑，患者必須存在適合微導(dǎo)管超選的路徑，使得栓塞導(dǎo)管可以到達(dá)瘺口，從而確保 Onyx 膠可以彌散至引流靜脈端，完全閉塞引流靜脈，才能徹底治療硬腦膜動(dòng)靜脈瘺。

　　經(jīng)動(dòng)脈入路栓塞治療解難題

　　患者男性，34歲，3個(gè)多月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)牙疼，3-5分鐘自行緩解，同時(shí)頭部伴有雜音，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查DSA示：左側(cè)天幕區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，輾轉(zhuǎn)多地求醫(yī)無(wú)果。12月初，為求進(jìn)一步治療慕名來(lái)到上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院。

　　DSA 檢查顯示，左側(cè)天幕區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，瘺口血流大，供血來(lái)源廣泛，引流靜脈有瘤樣擴(kuò)張。

▲ DSA檢查顯示，左側(cè)天幕區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺

　　張琪博士指出，正是該動(dòng)靜脈瘺的引流靜脈影響到了三叉神經(jīng)導(dǎo)致牙痛癥狀，已經(jīng)對(duì)患者生活造成非常大的影響，每天寢食難安，精神狀態(tài)不好，生活質(zhì)量非常差。另外，更危險(xiǎn)的是如果不治療，該動(dòng)靜脈瘺以后可能會(huì)造成腦出血，該疾病風(fēng)險(xiǎn)非常大�；颊呤中g(shù)指征明確。

　　天幕區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺是神經(jīng)介入治療中最復(fù)雜的疾病之一。該動(dòng)靜脈瘺的供血?jiǎng)用}來(lái)源主要有腦膜供血，并且供血來(lái)源廣泛。由于頸內(nèi)動(dòng)脈參與供血，栓塞時(shí)稍有不慎，膠有可能會(huì)彌散到頸內(nèi)動(dòng)脈，治療難度大。術(shù)中必須嚴(yán)格保證頸內(nèi)動(dòng)脈的通暢，否則就可能給患者帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥，這使得手術(shù)更為復(fù)雜。

　　為此，張琪博士制定了個(gè)體化的手術(shù)方案，采用動(dòng)脈入路栓塞瘺口，同時(shí)應(yīng)用球囊保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈，防止膠滲入頸內(nèi)動(dòng)脈，并減少頸內(nèi)血流沖擊，讓膠彌散得更好。在手術(shù)器材的選擇上，除了應(yīng)用常規(guī)微導(dǎo)管外，還應(yīng)用“pressure cooker”技術(shù)(高壓鍋技術(shù))，力爭(zhēng)治療好栓塞。

　　12月6日，患者于全麻下手術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中完全栓塞瘺口，重要的血管保持通暢。術(shù)后，患者牙痛癥狀消失，無(wú)新發(fā)功能缺損。

▲ 微導(dǎo)管造影確認(rèn)后，注入 Onyx 18膠7.5ml

▲術(shù)畢鑄型

▲ 術(shù)畢左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影

▲ 術(shù)畢左側(cè)頸外動(dòng)脈造影

　　張琪博士介紹，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺病因不明，目前研究認(rèn)為是后天獲得性疾病，在臨床上極不易被發(fā)現(xiàn)。一是因其致病原因比較輕微，一次感冒、一次幾乎沒(méi)太在意的頭部碰撞、有時(shí)甚至沒(méi)什么原因就可能引起;二是其初期癥狀輕微，頭暈、頭痛、耳鳴等，多數(shù)人往往認(rèn)為是由耳朵或神經(jīng)性等原因引起的而未進(jìn)行進(jìn) 一步檢查;三是因?yàn)橛材X膜靜脈瘺需要做全腦血管造影 DSA 檢查才能確診。所以，如患有頭暈、偏頭痛、耳鳴等癥狀的患者，經(jīng)多方面檢查未查出病因的，應(yīng)注意篩查硬腦膜動(dòng)靜脈瘺。

　　硬腦膜動(dòng)靜脈瘺病理解剖復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，需要神經(jīng)介入醫(yī)生對(duì)神經(jīng)血管解剖有充足的、全面的、深層次的認(rèn)識(shí)和理解。復(fù)雜硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的栓塞治療也僅有少數(shù)醫(yī)院能開(kāi)展，此次手術(shù)的成功標(biāo)志著上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院在神經(jīng)介入診治領(lǐng)域上到一個(gè)新臺(tái)階。

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