垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細胞發(fā)生的腫瘤，常見的垂體瘤主要有泌乳素腺瘤、生長激素腺瘤、促腎上腺皮質激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤等。多為良性腫瘤，其發(fā)病率為顱內腫瘤的第三位。臨床上有明顯癥狀者約占顱內腫瘤的10%。男性略多于女性，垂體瘤通常發(fā)生于青壯年時期，常常會影響患者的生長發(fā)育、生育功能、學習和工作能力。

　　如果垂體瘤患者不及時治療，會對人體產生很大的危害，一方面是激素水平異常升高所造成的危害，如導致體力精力下降、不孕不育、性功能障礙等生活質量不佳，重者導致糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等嚴重后果。另一方面，腫瘤長大會對周圍組織產生壓迫或者侵犯，最常見的就是對視神經的壓迫。此外，垂體瘤長到一定程度可以往上下、左右、前后、周圍擴散，而且在垂體周圍都是腦的中央部位，還有中樞神經最重要結構都在附近。所以，及時診斷與治療垂體瘤是非常關鍵的。

　　巨大垂體腺瘤——神經腫瘤外科的一大難題

　　垂體腺瘤發(fā)病率在顱內腫瘤中僅次于顱內膠質瘤和腦膜瘤，約為顱內腫瘤的10%。其中直徑在3cm以上且向鞍旁和視丘下部伸展者稱為巨大腺瘤，而巨大垂體腺瘤則更為少見，約占垂體瘤的6%，包括侵襲性及非侵襲性巨大垂體腺瘤。

　　巨大垂體腺瘤生長體積較大，可向各個方向生長。一般可將巨大型垂體腺瘤分為4型：

　　Ⅰ型：鞍隔下型，可侵入蝶竇，無或有輕度海綿竇受累。

　　Ⅱ型：海綿竇受累，垂體瘤向著鞍膈以上或鞍旁生長，壓迫或侵及海綿竇，第三腦室可受壓移位。

　　Ⅲ型：鞍內-鞍上型，腫瘤向鞍前后及側方發(fā)展，海綿竇輕度受壓，第三腦室底受壓明顯或室間孔受阻。

　　Ⅳ型：廣泛侵襲型，鞍內生長并侵犯蝶竇及海綿竇，無或有第三腦室受累。

　　由于其腫瘤生長區(qū)域神經血管豐富、解剖結構復雜，容易壓迫視神經、視交叉及下丘腦等重要結構，手術難度大，全切率較低，腫瘤術后死亡率及術后復發(fā)率較高，術后出現(xiàn)并發(fā)癥多，使其治療成為神經腫瘤外科的一大難題�，F(xiàn)存在多種手術入路方式切除，大體可分為經鼻蝶入路、幕上開顱手術、經鼻-開顱聯(lián)合入路等手術方式。

▲ 巨大垂體腺瘤手術難度大

　　指南推薦聯(lián)合入路手術

　　《中國垂體腺瘤外科治療專家共識》指出，垂體腺手術治療目的包括切除腫瘤緩解視力下降等周圍結構長期受壓產生的臨床癥狀;糾正內分泌功能素亂;保留正常垂體功能;明確腫瘤組織學。其對垂體瘤手術指征做出以下推薦：

　　經鼻蝶入路手術：

　　①存在癥狀的垂體腺瘤卒中。

　�、诖贵w腺瘤的占位效應引起壓迫癥狀。可表現(xiàn)為視神經、動眼神經等臨近腦神經等受壓癥狀以及垂體受壓引起的垂體功能低下，排除催乳素腺瘤后應首選手術治療。

　�、垭y以耐受藥物不良反應或對藥物治療產生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂體腺瘤(主要為ACTH瘤、GH瘤)。

　�、艽贵w部分切除和(或)病變活體組織檢查術。垂體部起源且存在嚴重內分泌功能表現(xiàn)(尤其是垂體性ACTH明顯增高)的病變可行垂體探查或部分切除手術;垂體部病變術前不能判斷性質但需治療者，可行活體組織檢查明確其性質。

　�、萁洷堑�手術的選擇還需考慮到以下幾個因素：瘤體的高度;病變形狀;瘤體的質地與血供情況;鞍隔面是否光滑完整;顱內及海綿竇侵襲的范圍大小;鼻竇發(fā)育與鼻腔病理情況;患者全身狀況及手術意愿。

　　開顱垂體腺瘤切除手術：

　　不能行經蝶實入路手術者;鼻腔感染患者。

　　聯(lián)合入路手術：

　　腫瘤主體位于鞍內、鞍上、鞍旁發(fā)展，呈“啞鈴”形。

　　李士其教授行經鼻蝶入路手術切除垂體瘤殘余

　　患者劉阿婆(化名)兩個多月前上呼吸道感染并伴有頭暈不適癥狀，在當地醫(yī)院行頭部影像學檢查發(fā)現(xiàn)腦部垂體瘤，隨后立即在當地醫(yī)院行經鼻腔垂體瘤切除術，最后順利出院。但沒想到十天前出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛伴身體發(fā)冷，為謹慎起見，其家屬決定到上海某醫(yī)院求醫(yī)，行影像檢查提示：垂體瘤術后，仍可見占位性病變。給予抗感染及補液后效果欠佳。之后，其家屬為求進一步治療，慕名將患者劉阿婆轉入上海藍十字腦科醫(yī)院。

　　鞍區(qū)MRI平掃+增強顯示：蝶鞍顯著擴大，鞍區(qū)見不規(guī)則囊實樣腫塊，大小約2.6*2.1*3cm，視交叉上抬，鞍上池受壓，侵及雙側海綿竇，蝶竇結構紊亂，臨近鞍底下陷、部分骨壁缺失。

▲ 腫瘤向鞍內、鞍上、鞍旁發(fā)展，呈“啞鈴形”

　　李士其教授分析：腫瘤主體位于鞍內、鞍上、鞍旁發(fā)展，呈“啞鈴”形。從影像學資料上看，發(fā)現(xiàn)瘤體已經非常大了，屬于巨大垂體瘤。瘤體占據鞍區(qū)，并向蝶竇和鞍上發(fā)展，侵襲雙側海綿竇，視神經、視交叉受壓，所以需要馬上進行手術切除，解除壓迫。若任其發(fā)展，將來有失明的風險。

　　經鼻蝶手術主要用于腫瘤位于鞍內者，對于鞍內、鞍上均有生長的巨大垂體瘤，考慮聯(lián)合入路手術，部分患者也可以考慮多次經鼻蝶手術。但是考慮到患者年齡較大，已過七旬，結合患者實際情況，李士其教授毅然決定迎難而上，準備再次行經鼻蝶手術。

　　另外，手術可致鞍區(qū)解剖結構紊亂，原手術路徑和術區(qū)瘢痕形成，重要神經血管與腫瘤粘連，腫瘤組織和垂體的界面有時難以分辨清楚，導致再次手術的難度明顯高于初次手術，尤其是經蝶竇入路手術，再次手術會導致頸內動脈損傷的風險也明顯增加。李士其教授叮囑團隊，明確再次手術指征之后，必須綜合評估患者全身情況，做好全面術前準備工作。

　　的確這種“啞鈴形”垂體瘤采用經鼻蝶手術有一定難度，但隨著手術經驗的積累，使得一些過去認為難以施行的手術已成為可能。目前許多學者指出，對于大型垂體腺瘤經蝶手術切除，只要適應癥掌握得好，且術中操作細心，可順利而安全地完成手術。并且李士其教授操作這類手術經驗豐富，技巧也十分嫻熟，為很多位高年齡患者做過此類手術，手術效果也獲得廣大患者的肯定。

▲ 李士其教授正在為患者手術

　　在制定詳細手術方案并充分完善術前準備后，6月7日，李士其教授在吳治群博士、黃秀夫醫(yī)生協(xié)助下經蝶竇入路成功為患者進行了手術。術中，在蔡司顯微鏡(雙熒光)下，見淡紅色腫物，質軟，其外有包膜包裹，腫瘤下部部分呈囊性，其內有黃綠色液體。李士其教授在充分保護好海綿竇、頸內動脈、視神經等結構前提下，在錯綜復雜的神經血管狹窄間隙中，逐步分塊切除腫物，仔細刮除腫瘤，最終將腫瘤順利切除。

　　術后，患者頭痛癥狀消失，無新發(fā)功能缺損，目前正在康復中。李士其教授叮囑患者出院后仍要堅持定期復查。

　　垂體瘤雖然大部分屬于良性腫瘤，對人體主要危害是導致人體內分泌紊亂以及顱內神經壓迫癥狀等。由于腫瘤壓迫周圍神經組織引起的相應臨床表現(xiàn)，如頭痛、頭暈、視力下降、視野缺損等臨床表現(xiàn)，有時常被誤認為“老花眼”進而耽誤早期治療。李士其教授提醒，如果出現(xiàn)莫名的頭痛、頭暈或視力短期內急劇下降，應及時就醫(yī)，行鞍區(qū)頭顱磁共振檢查。