世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示：中國(guó)腦中風(fēng)發(fā)病率排名世界第一，比美國(guó)高出一倍;而腦動(dòng)脈瘤破裂占其中較大比例。如果不破裂不出現(xiàn)腦出血，腦動(dòng)脈瘤大多數(shù)平時(shí)沒有感覺，一旦破裂，就有可能因顱內(nèi)出血而危及患者生命，堪比顱內(nèi)“不定時(shí)炸彈”。所以認(rèn)識(shí)腦動(dòng)脈瘤對(duì)預(yù)防腦出血的發(fā)生具有重要的意義。

　　顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：起病隱匿、發(fā)病急劇、致殘致死率高

　　上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院腦血管病科科主任張琪博士介紹，動(dòng)脈瘤的“瘤”字說(shuō)的不是腫瘤，而是一個(gè)瘤樣突起。而當(dāng)這種異常膨出發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈壁上時(shí)，則稱為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

　　事實(shí)上，大部分動(dòng)脈瘤都發(fā)生在顱內(nèi)，流行病學(xué)研究提示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為0.2~7.9%，也就是說(shuō)每25個(gè)人里就可能有1個(gè)人患有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。流行病學(xué)的數(shù)據(jù)顯示，因動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率是8-12/10萬(wàn)人/年，目前認(rèn)為，破裂率約為1%，如果40歲發(fā)現(xiàn)得了動(dòng)脈瘤，預(yù)期活到80歲，也就是40年，則面臨的破裂風(fēng)險(xiǎn)是40%。一般認(rèn)為體積大的、形態(tài)不規(guī)則的、位于椎基底動(dòng)脈的、隨訪發(fā)現(xiàn)有增大的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較大。但對(duì)單個(gè)病人而言，其病程仍難以預(yù)料。只有1/3的破裂存在明確的誘因，比如用力大便、情緒激動(dòng)、性生活等;1/3的破裂沒有明確誘因，另有1/3的破裂發(fā)生在睡眠中。

　　很少有疾病像腦動(dòng)脈瘤破裂那樣突如其來(lái)、毫無(wú)預(yù)兆，在腦動(dòng)脈瘤破裂之前，許多病人沒有感受到過(guò)任何癥狀，可腦內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂，會(huì)立即感到劇烈頭痛，頃刻間病如山倒，甚至于短短的幾十分鐘內(nèi)導(dǎo)致患者死亡。

　　因其死亡率高，醫(yī)生常把“腦動(dòng)脈瘤”稱為人體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。當(dāng)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤后，如果沒有及時(shí)干預(yù)，會(huì)如何變化呢?

　　由于血管的缺陷已經(jīng)造成，而血流的因素又持續(xù)存在，所以，就像吹氣球一樣，越吹越大。等吹到一定程度后，就會(huì)破裂出血。由于腦動(dòng)脈都位于蛛網(wǎng)膜下腔，周圍沒有腦組織的包裹，動(dòng)脈瘤破裂后，血液可隨著腦脊液擴(kuò)散而形成特征性的蛛網(wǎng)膜下腔出血。一旦動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，有1/3的人會(huì)在院前死亡，幸存的患者如果不能及時(shí)得到手術(shù)治療的話，其中80%患者會(huì)發(fā)生再出血，其中又有80%的人會(huì)死亡，所以1/3的病人會(huì)在入院后死亡。只有30%的人得以幸存，而且其中有三分之一的患者遺留中度到重度的神經(jīng)功能障礙。

▲ 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤堪比“腦內(nèi)不定時(shí)炸彈”

　　哪些患者需要“拆彈”?

　　張琪博士表示，針對(duì)無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤患者，存在遠(yuǎn)期出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生破裂則后果較嚴(yán)重。因此，是否進(jìn)行干預(yù)性處理，還需臨床綜合考慮。對(duì)于非破裂性動(dòng)脈瘤，如有顱神經(jīng)麻痹等壓迫癥狀則應(yīng)限期手術(shù)，如無(wú)癥狀則可擇期手術(shù)或保守觀察。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤的手術(shù)適應(yīng)證基本達(dá)成共識(shí)。一般來(lái)說(shuō)，直徑<5毫米、形態(tài)規(guī)則的無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤可以動(dòng)態(tài)觀察，隨訪手段包括磁共振血管造影(MRA) 和CT血管造影術(shù)(CTA)等無(wú)創(chuàng)性檢查。

　　對(duì)于破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，一旦確診就應(yīng)急診處理——患者家屬一定要第一時(shí)間撥打120，并且要就近去設(shè)有卒中中心且有救治能力的醫(yī)院就診。存在以下情況的患者建議積極手術(shù)：直徑≥5毫米的動(dòng)脈瘤、形態(tài)不規(guī)則、手術(shù)治療預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)和難度不大;直徑<5毫米的動(dòng)脈瘤，應(yīng)根據(jù)其形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合判斷。存在以下情況的患者推薦積極干預(yù)：動(dòng)脈瘤伴有子囊、多發(fā)、位于前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和后循環(huán)，患者預(yù)期壽命>10年，既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史、有家族史，或需長(zhǎng)期口服抗凝、抗血小板藥物;隨訪觀察期間，動(dòng)脈瘤有增大趨勢(shì)的患者也應(yīng)考慮干預(yù)治療。

　　動(dòng)脈瘤手術(shù)治療：開顱夾閉手術(shù)和介入栓塞

　　針對(duì)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療方式主要有兩種，開顱夾閉手術(shù)和介入栓塞。開顱手術(shù)是在自然間隙分離腦組織，從血管外暴露動(dòng)脈瘤，用一種特制的夾子夾閉瘤頸(動(dòng)脈瘤泡和腦血管連接的部位)，這樣腦血管中的血流就不會(huì)再進(jìn)入動(dòng)脈瘤，從而達(dá)到治療目的。介入栓塞是在患者大腿根部穿刺血管，將很細(xì)的導(dǎo)管放到動(dòng)脈瘤內(nèi)，往動(dòng)脈瘤內(nèi)填入彈簧圈，從而閉塞動(dòng)脈瘤，同樣達(dá)到治療效果，防止出血。

　　《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)(2013)》指出，動(dòng)脈瘤一旦破裂應(yīng)盡早手術(shù)治療;關(guān)于癥狀性未破裂動(dòng)脈瘤，不論動(dòng)脈瘤的大小，只要引起相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征都應(yīng)積極手術(shù)治療。

▲ DSA檢查確診：患者左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，瘤頸 6mm，瘤體 13 mm* 15 mm，屬于大型寬頸復(fù)雜動(dòng)脈瘤。該動(dòng)脈瘤有持續(xù)增大并有破裂風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)指征明確。

▲ 支架完全釋放后造影，動(dòng)脈瘤顯影變小，造影劑明顯滯留

　　2020年腦血管病科介入團(tuán)隊(duì)累計(jì)完成百余例手術(shù)，其中動(dòng)脈瘤手術(shù)超過(guò)30%。其中，包括成功應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置 Pipeline 治療大型復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。整個(gè)手術(shù)過(guò)程十分順利，造影結(jié)果顯示動(dòng)脈瘤瘤內(nèi)造影劑明顯滯留，載瘤動(dòng)脈通暢，行正側(cè)位造影頸內(nèi)動(dòng)脈正向血流良好，血流導(dǎo)向作用顯著，分支血管均未受影響，歷時(shí)兩個(gè)小時(shí)，患者獲得了理想的血管重建。

▲ 張琪博士正在為患者手術(shù)

　　動(dòng)脈瘤如何防范：人到中年 要定期篩查動(dòng)脈瘤

　　很多人自我安慰：自己堅(jiān)持健身，每年都體檢，指標(biāo)都正常，可為何對(duì)動(dòng)脈瘤破裂會(huì)“防不勝防”?!。

　　近年來(lái)，動(dòng)脈瘤的發(fā)病率有逐步升高的趨勢(shì)。很多人其實(shí)長(zhǎng)了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤自己卻不知道，因?yàn)閯?dòng)脈瘤很多是無(wú)癥狀的，如果不破裂，一般沒有什么癥狀。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病可以沒有任何危險(xiǎn)因素，只是因?yàn)橄忍彀l(fā)育的缺陷。

　　但是目前國(guó)內(nèi)腦部健康檢查并不在常規(guī)體檢之列。常規(guī)體檢項(xiàng)目，更多的是針對(duì)缺血性腦血管病的檢查內(nèi)容，包括：一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢、血壓、心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、血脂、血糖、凝血、頸部血管超聲;更加深度的內(nèi)容包括：經(jīng)顱多普勒超聲 (TCD)、頭顱CT/MR平掃。

　　目前的常規(guī)體檢，對(duì)于發(fā)現(xiàn)頭部病變，尤其是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，意義不大。頭顱CT/MR平掃只能發(fā)現(xiàn)比較大的動(dòng)脈瘤，而對(duì)更常見的中等動(dòng)脈瘤檢出率幾乎為零。

　　其實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可以通過(guò)腦血管CTA、MRA和DSA等血管成像技術(shù)來(lái)發(fā)現(xiàn)。

　　雖然DSA是動(dòng)脈瘤確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但是CTA和MRA是無(wú)創(chuàng)性檢查，作為篩查手段更為合理。CTA對(duì)于直徑10mm以上的動(dòng)脈瘤敏感率達(dá)100%，直徑4-9mm敏感率93%，3mm以下敏感率61%;MRA血管成像敏感率略低，增強(qiáng)MRA更佳，而有創(chuàng)DSA的敏感性最高。

　　如果頭顱CTA/MRA有疑問(wèn)，可以考慮行全腦DSA術(shù)，以確定診斷。三維腦血管造影(3D-DSA)是腦血管病精準(zhǔn)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA一般不用于體檢，而用于最后的確診和介入治療。

　　張琪博士提醒，人到中年要記住：每3～5年記得做個(gè)頭頸CTA/頭顱MRA，而隨著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈瘤患病幾率會(huì)增加，需定時(shí)排查，以做到早診斷，早治療。